委托司法鉴定申请书（实用22篇）

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司法鉴定委托书

委托事项：

兹委托司法部司法鉴定中心对××与××公司于xx年×月×日签订的《××合同》第二页上“××”二字是否是××本人所写进行鉴定。

委托理由：

xxxx年x月x日

(一)给予受理的情形

司法鉴定机构应当对委托鉴定事项、鉴定材料等进行审查。对属于本机构司法鉴定业务范围，鉴定用途合法，提供的鉴定材料能够满足鉴定需要的，应当受理。对于鉴定材料不完整、不充分，不能满足鉴定需要的，司法鉴定机构可以要求委托人补充;经补充后能够满足鉴定需要的，应当受理。

(二)不给予受理的情形

(1)委托鉴定事项超出本机构司法鉴定业务范围的;

(2)发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的;

(3)鉴定用途不合法或者违背社会公德的;

(4)鉴定要求不符合司法鉴定执业规则或者相关鉴定技术规范的;

(5)鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力的;

(6)委托人就同一鉴定事项同时委托其他司法鉴定机构进行鉴定的;

(7)其他不符合法律、法规、规章规定的情形。

在司法实践中，对于授权委托书的具体内容应当严格按照法律规定的情况来进行处理，特别是对于授权委托书的认定情况应当结合实际情况来进行处理，避免出现法律适用错误的情况，特别是还需要提交合法的材料来进行审查和处理。

司法鉴定委托书

房地产司法鉴定委托书可以委托司法鉴定机构对于房地产抵押估价、房屋征收评估、房地产税收估价等情况进行司法鉴定。除了委托之外还有其他的方式，委托并不是唯一的申请鉴定的方式。

（一）司法拍卖估价。

涉诉房地产的司法拍卖，需要估价。这是目前最主要的房地产司法鉴定估价业务。

（二）分家析产估价。

分家析产主要是因家庭成员不能够再在一起生活，而要求分割家庭共有财产。主要有离婚、继承导致的分家析产。分家析产估价中，最典型的是离婚引起的房产估价。具体是一方得房，另一方得钱；得房的一方应给得钱的一方多少钱。

（三）损害赔偿估价。

房地产损害发生后，不可回避的是如何解决赔偿问题。房地产损害的种类主要有：

1、房屋受损，如造成房屋门窗变形、墙体开裂、倾斜、倒塌等；

2、采光、日照受影响；

3、景观、视野受影响；

4、辐射问题，如在附近架设高压线、建变电站等；

5、噪声污染，如在附近建高架桥、修铁路等；

7、绿地面积减少、建筑密度增加等；

8、发生火灾，如世博会后上海发生的火灾；

9、因未能履约（如未按照合同约定如期供货、供款等）使他人工程停缓建，给他人造成损失的。

10、因对房地产权利行使不当限制，如错误查封，给房地产权利人造成损失的。

11、因异议登记不当，造成房地产权利人损害的。《物权法》第十九条规定：“异议登记不当，造成权利人损害的，权利人可以向申请人请求损害赔偿。”

12、因非法批准征收、使用土地，给当事人造成损失的。《土地管理法》第七十八条规定：“无权批准征收、使用土地的单位或者个人非法批准占用土地的，超越批准权限非法批准占用土地的，不按照土地利用总体规划确定的用途批准用地的，或者违反法律规定的程序批准占用、征收土地的，其批准文件无效”，“非法批准征收、使用土地，对当事人造成损失的，依法应当承担赔偿责任”。

（四）定罪量刑估价。

如房地产受贿罪。

（五）其他司法鉴定估价。

房地产估价是指专业房地产估价人员，根据特定的估价目的，遵循公认的估价原则，按照严谨的估价程序，运用科学的估价方法，在对影响估价对象价值的因素进行综合分析的基础上，对估价对象在估价时点的价值进行估算和判定的活动。

（1）购买房屋时可能需要房地产估价

交易双方当事人向房地产管理部门申报其成交价格时，房地产管理部门如果认为明显低于房地产价值，会委托具有一定资质的专业评估机构对交易的房地产进行评估，并以评估的价格作为缴纳税费的依据。此外，交易双方为确定合理的交易价格，也可以委托评估事务所进行评估价作为交易价格的参考。

（2）申请抵押贷款时需要房地产估价

向银行申请房地产抵押贷款时，抵押人以抵押物作为还款的担保，银行为确定抵押物的担保价值需要对抵押人的房地产进行估价，借款人为了证实其拥有的房地产价值，确定其可能获得的贷款金额，也会委托估价机构对自己的房地产价值进行评估。

（3）进行房地产保险时需要房地产估价

房地产保险估价，分为房地产投保时的保险价值评估和保险事故发生或损失程度评估。房地产投保时的保险价值评估，是评估可能因自然灾害或意外事故而遭受损失折建筑物的价值。

（4）遇到征地和房屋拆迁时，需进行补偿估价

（5）发生房地产纠纷时要进行房地产纠纷估价

发生房地产纠纷时，可委托具体权威性的专业房地产评估机构对纠纷案件中涉及的争议房地产的价值、交易价格、造价、成本、租金、补偿金额、赔偿金额、估价结果等进行科学的鉴定，提出客观、公正、合理的意见，为协议、调解、仲裁、诉讼等方式解决纠纷提供参考依据。

司法鉴定委托书

医患双方均可申请医疗过错鉴定，但是在《侵权责任法》实施后，由于医疗机构有过错时，才承担与过错程序相适应的赔偿责任，举证责任由患方来承担。在发生医疗纠纷时，患方如果不能证明医疗机构有过错，医疗机构不承担赔偿责任。因此，医疗过错鉴定往往由患方提出申请。

患方提出医疗过错鉴定后，要向法院提交证明医疗机构有过错的鉴定材料;医疗机构也可以提出证据证明医疗机构无过错。材料提交法院后，法院会确定一个时间由双方来质证。质证时，双方主要对材料的真实性表示有无异议，至于其证明力无需辩论。

法院将材料移交技术科后，技术科会确定一个时间由医患双方共同挑选一个司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。如果医患双方不能达成一致意见，可以通过抽签、摇号的方式来决定鉴定机构。

法院技术科选定鉴定机构后，会将鉴定材料移送鉴定机构，鉴定机构接到鉴定材料后通过审查决定是否受理。鉴定机构决定受理后，在鉴定前会组织医患双方听证会，由医患双方提交材料陈述各自意见。

鉴定机构在鉴定过程中，如果认为双方所提交的材料有所遗漏的，可以通知法院要求医患双方提交鉴定所需要的补充材料。法院会通知医患双方提交鉴定所需补充材料，然后经质证后的材料移交技术科，由技术科移送鉴定机构。

鉴定机构根据医患双方所提交的材料和陈述，组织专家进行鉴定，然后出具司法鉴定书载明医疗机构是否有过错及过错参与度。

如果在鉴定的过程中，有下列情形之一的，司法鉴定机构可以根据委托人的请求进行补充鉴定：

(一)委托人增加新的鉴定要求的;。

(二)委托人发现委托的鉴定事项有遗漏的;。

(三)委托人在鉴定过程中又提供或者补充了新的鉴定材料的;。

(四)其他需要补充鉴定的情形。

补充鉴定是原委托鉴定的组成部分、是对原司法鉴定结论的补充。与原鉴定结论具有同等的法律效力。如果对鉴定结论不服的应当重新申请鉴定，不能够通过补充鉴定达到重新鉴定的目的。

有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受委托进行重新鉴定：

(二)原司法鉴定机构超出登记的业务范围组织鉴定的;。

(三)原司法鉴定人按规定应当回避没有回避的;。

(四)委托人或者其他诉讼当事人对原鉴定意见有异议，并能提出合法依据和合理理由的;。

(五)法律规定或者人民法院认为需要重新鉴定的其他情形。

司法鉴定委托书

被委托人：，性别，x年xx月xx日生，汉族，因道路交通事故致全身多处骨折。

委托鉴定事项：

一、伤残等级；

二、误工期限；

三、护理期限及人数；

四、营养期限；

五、后续治疗费数额。

事故经过：

x年xx月xx日时分左右，驾驶号小型轿车沿道由南向北行驶，致事发地从左侧超越同方向在前的号大型普通客车时与沿道由北向南驾驶的无号牌摩托车发生碰撞，致及受伤住院。经xx县人民医院、x医院检查全身多发性骨折。

委托单位：

x年xx月xx日。

联系人：

联系电话：

司法鉴定委托书

受委托人：

委托事项：

兹委托司法部司法鉴定中心对___________与___________公司于20___________年___________月___________日签订的《___________合同》第二页上"___________"二字是否是___________本人所写进行鉴定。

委托理由：

___________与___________公司委托合同纠纷一案，双方对20___________年___________月___________日签订的《___________合同》上的是否___________本人亲笔签署发生争议，故请求贵中心依据有关检材和样本进行鉴定。

20___________年___________月___________日

司法鉴定委托书

电话：___________。

___________律师。

兹委托司法部司法鉴定中心对___________与___________公司于20___________年___________月___________日签订的《___________合同》第二页上“___________”二字是否是___________本人所写进行鉴定。

委托理由：

20___________年___________月___________日。

司法鉴定委托书

委托人:___，性别:______年__月__日出生，汉族，因道路交通事故致全身多处骨折。

一、残疾程度；

二、延迟期；

三、护理周期及数量；

四、营养期；

五、随访治疗量。

大约在______年______月______日__:__，___沿___路由南向北行驶了一辆名为____的小汽车，在从左侧同方向超车时，与沿___路由北向南行驶的无照摩托车相撞，造成___和___受伤住院。___被__县人民医院和___医院检查多处骨折。

委托单位:_________。

____年__月__日。

司法鉴定委托书

委托机关单位/住址：

与被鉴定人关系：

联系人：

联系电话：

委托日期：

委托事项：

被鉴定人姓名：

性别：

出生年月：

身份证：

籍贯省市：

文化程度:

职业:

住址:

邮编:

简要案情：

附送鉴定材料情况：

备注：

委托机关(盖章)

__年__月__日

司法鉴定委托书

住址：

电话：

律师。

受委托人：司法部中心。

兹委托司法部司法鉴定中心对××与××公司于2019年×月×日签订的《××合同》第二页上“××”二字是否是××本人所写进行鉴定。

委托理由：

委托人：某律师事务所。

20xx年月日。

司法鉴定委托书

委托事项：

兹委托司法部司法鉴定中心对××与××公司于20xx年×月×日签订的《××合同》第二页上“××”二字是否是××本人所写进行鉴定。

委托理由：

××与××公司委托合同纠纷一案，双方对20xx年××月××日签订的《××合同》上的是否××本人亲笔签署发生争议，故请求贵中心依据有关检材和样本进行鉴定。

20xx年__月__日

司法鉴定委托书

电话：_________。

_________律师。

兹委托司法部司法鉴定中心对______与______公司于______年___月___日签订的《______合同》第二页上“______”二字是否是______本人所写进行鉴定。

___________年___________月___________日。

司法鉴定委托书

委托事项：

兹委托司法部司法鉴定中心对__与__公司于20xx年_月_日签订的《__合同》第二页上“__”二字是否是__本人所写进行鉴定。

委托理由：

__与__公司委托合同纠纷一案，双方对20xx年__月__日签订的《__合同》上的是否__本人亲笔签署发生争议，故请求贵中心依据有关检材和样本进行。

20__年__月__日

司法鉴定申请书

请求贵院委托相关权威鉴定机构：司法部刑事技术鉴定中心就证据《证明》上加盖的印章“上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁拆迁业务专用章”的真实性作出司法鉴定，并追究相关人员相应的法律责任，维护申请人的合法权益。申请理由：

在申请人与被申请人上海浦东工程建设管理有限公司之间的房屋拆迁安置协议中纠纷案中，申请人提供了一份2010年4月盖有上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁业务专用章的《情况说明》（以下简称：《情况说明》），但是在审理过程中，法院却将申请人提交的此份证据《情况说明》更换成一份2009年9月盖有上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁业务专用章的《证明》（以下简称《证明》），被更换后的《证明》上所盖的印章与申请人所提交的证据《情况说明》中所盖的印章具有明显的区别，而且，经过申请人的调查，真正的印章持有人是不可能会出具类似被更换后的《证明》类的文件，因此，申请人认为此份证明是被申请人通过伪造印章而制作的一份虚假文件，并通过非法手段将申请人提交的《情况说明》更换成其伪造的《证明》。申请人提交的是《情况说明》，而并非《证明》，之所以会出现此类情况，系有人想通过非法手段达到非法的目的。此司法鉴定结论，对于上海市高级人民法院依法查实、提起再审至关重要，故恳请法院予以准许。

综上所述，请求法院对盖有上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁业务专用章的《证明》做出司法鉴定，确定印章的真实性，从而确定上海浦东工程建设管理有限公司应承担的法律责任，维护申请人的合法权益。

此致

上海市高级人民法院。

申请人：

二0一一年六月二十七号。

司法鉴定申请书

委托代理人：李___（张家口市___#房地产开发有限责任公司工程科副经理）王___（张家口市___#物业公司副经理）

______住房卫生间漏水诉___#房地产开发有限责任公司一案，你院委托张家口市科技事务司法鉴定中心对牛___房屋卫生间漏水原因、房屋裂缝原因及解决方案所作出的《司法鉴定意见书》（以下简称鉴定书），申请人认为该鉴定书认定的部分原因与事实的发生不存在直接联系；且部分鉴定结论不负责任，，采用“不排除”之类文字，妄加做出结论，故此特申请重新进行鉴定。要求重新鉴定的理由如下：

1、 鉴定书第四部分分析说明中第1条“卫生间顶板渗漏原因分析”中的第三条“下水管道周边楼板上部防水层局部失效”，该鉴定书并未对防水层为何失效做出结论。而我公司出售的商品房都是合格产品，接受相关建设部门的监督，在房屋交付业主前，全部做过卫生间闭水试验，确认防水有效。我公司认为，造成防水失效的原因对该案影响较大，应做重新鉴定。

2、 鉴定书第四部分分析说明第2条中“北卧室墙体裂缝原因分析”中，“不排除因建筑物地基局部产生不均匀沉降而导致墙体产生裂缝的可能性”这一说法缺乏事实依据，纯属臆测，不该做为鉴定书中出现的内容，且有可能对我公司声誉造成影响。因此，申请对裂缝原因作出合理有据的鉴定。

此致

张家口市桥东区人民法院

申请人：张家口市______房地产开发有限责任公司

张家口市______物业公司

委托代理人：李___（张家口市______房地产开发

有限责任公司工程科副经理）

_________（张家口市______物业公司副经理）

20___年6月28日

司法鉴定申请书

通信地址或联系方法：

申请事项：通知(证人、鉴定人)出庭作证。

申请理由：

系被告人被控。

一案的(证人、鉴定人)。申请人作为人委托的(辩护人、诉讼代理人)，对(证人证言、鉴定意见)有异议，且该证据对本案定罪、量刑有重大影响。为查明案件事实，对被告人进行公正判决，申请人根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十一条、第一百八十二条、第一百八十七条、第一百九十二条、第一百九十八条之规定，特提出申请。

此致

敬礼！

___人民法院。

申请人签名：

司法鉴定申请书

申请事项：

请求贵院委托相关机构就张三提供的劳动合同上加盖的印章的真实性作出司法鉴定，从而确定该劳动合同的真实性，并追究其伪造公司印章及其合同的法律责任。

申请理由：

张三于20xx年7月30日至20xx年3月19日在申请人公司任业务经理职，其在职期间不能胜任该职工作，无法完成申请人交付的工作任务，还以联系业务为借口，通过欺骗的方式借支各项费用，总额为7400元。张三在职期间不但没有为公司创造利益，反而因其各种不负责任的言行给公司抹黑，造成申请人客户流失，给申请人造成了巨大的经济损失和不良影响。

当时，由于申请人诉张三名誉侵权纠纷的诉讼请求得到一审判决（案号：（20xx）番法民初字第3345号）的支持。申请人考虑到张三系自然人，按照判决向其追偿八万余元的经济损失可能性较小；其次，申请人在私下得到张三朋友的说情，表示愿意对其不良言行所造成的经济损失及其不良影响作出让步；再者，申请人为了避免因此造成更大的经济损失，也会影响公司正常的运营和社会声誉。基于以上原因，申请人于20xx年4月23日向贵院提出撤诉申请。

由于各种原因，贵院于20xx年2月16日通知申请人重新开庭审理此案，张三又拿出所谓的劳动合同作为申请人向其承诺相关报酬和提成的依据，但在申请人与其发生劳动关系期间，并未作出其所出具的合同内容的承诺和约定。另外，申请人一再的容忍和退让只是得到张三不思悔改的诬告，严重干扰了申请人正常的生产经营秩序，必然会给申请人带来更大的经济损失。

申请人认为，张三所持有的劳动合同内容及印章系属其伪造，并非申请人真实意思表示，因此，特向贵院提出申请，请贵院依法调取天河区公安分局申请人公章备案资料，同时向贵院提出司法鉴定的申请。

综上所述，申请人请求贵院委托有关部门对张三提供的劳动合同加盖的印章作出司法鉴定，确定该印章的真实性，从而确定张三应当承担的伪造公司印章以及劳动合同的相关法律责任。

此 致

广州市番禺区人民法院

申请人：广州市××××装饰工程有限公司

**年**月**日

司法鉴定申请书

请求贵院委托相关权威鉴定机构：司法部刑事技术鉴定中心就证据《证明》上加盖的'印章“上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁拆迁业务专用章”的真实性作出司法鉴定，并追究相关人员相应的法律责任，维护申请人的合法权益。申请理由：

在申请人与被申请人上海浦东工程建设管理有限公司之间的房屋拆迁安置协议中纠纷案中，申请人提供了一份20xx年4月盖有上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁业务专用章的《情况说明》（以下简称：《情况说明》），但是在审理过程中，法院却将申请人提交的此份证据《情况说明》更换成一份20xx年9月盖有上海市浦东新区建设和交通委员会房屋拆迁业务专用章的《证明》（以下简称《证明》），被更换后的《证明》上所盖的印章与申请人所提交的证据《情况说明》中所盖的印章具有明显的区别，而且，经过申请人的调查，真正的印章持有人是不可能会出具类似被更换后的《证明》类的文件，因此，申请人认为此份证明是被申请人通过伪造印章而制作的一份虚假文件，并通过非法手段将申请人提交的《情况说明》更换成其伪造的《证明》。申请人提交的是《情况说明》，而并非《证明》，之所以会出现此类情况，系有人想通过非法手段达到非法的目的。此司法鉴定结论，对于上海市高级人民法院依法查实、提起再审至关重要，故恳请法院予以准许。

申请人：

二0xx年六月二十七号。

司法鉴定申请书

申请人:

性别：

出生年月：

民族：

住址：

委托代理人：

申请事项：依法申请xxxxx公安局分局重新委托鉴定机构对申请人xxx损伤程度进行鉴定。

事实与理由：

xxxxxx公安局分局内设有法医鉴定机构，申请人认为应当考虑先由公安分局内设的法医鉴定机构对申请人进行损伤程度鉴定。如果鉴定事项属于复杂疑难鉴定事项或者有其他特殊情况，才有必要考虑对外委托。申请人的伤情并非复杂疑难问题，不需要对外委托鉴定。

如果确有必要对外委托xxxxx公安局分局也应该委托具有良好声誉的权威鉴定机构来鉴定，而xxx司法鉴定中心并不具有胜任的资格。申请人接受鉴定事后得知，xxx司法鉴定中心并未入选xxx中级人民法院法医学、文检鉴定机构入册机构名册内，该鉴定机构无论在声誉还是在鉴定水平的权威性方面都是不入流的鉴定机构，其不正规的做事风格一度受到业界诟病，其权威性并未得到司法机关、保险公司、律师事务所、受害人等广泛认可。申请人认为鉴定涉及刑事责任追究，xxxxx公安局灞桥分局委托的司法鉴定中心对鉴定申请人损伤程度鉴定考虑不周，应重新委托鉴定机构鉴定。

xx司法鉴定中心向申请人收取司法鉴定费用1000元整，远远超过法律规定的费用标准。根据《司法鉴定收费管理办法》的相关规定，损伤程度鉴定，300/700，只涉及体表损伤程度鉴定的，每例300元。含活体检验、活体照相，不含医学辅助检查费用。xxx司法鉴定中心向申请人超标准收取1000元整，属于违法违规行为，这种行为绝不能姑息，xxxxx公安分局应另行委托正规合法的鉴定机构重新鉴定。

xxx司法鉴定中心做出的鉴定意见不客观、不全面、不合法，不公正，申请人不予认可。首先，鉴定意见认为只构成轻微伤，与事实不符，申请人原始病历及检查资料明确显示申请人肋骨骨折两处以上(双侧5、6前肋骨折，断端少量骨痂形成)，这正是此次伤害的受伤部位，根据xxxx年x月x日《人体损伤程度鉴定标准》申请人损伤程度足以鉴定为轻伤，xxx司法鉴定中心对于原始病历及检查单视而不见，最终鉴定为轻微伤与事实不符;其次，鉴定意见中对于原始病历中陈述的肺挫伤等多处伤害部位并没有做出损伤程度鉴定，鉴定意见不全面，这显然不符合《司法鉴定程序通则》对鉴定文书的严格要求。再次，鉴定没有针对性，方法不正确，鉴定中的新的检查没有针对原始病历材料及检查中较重的构成轻伤的的“双侧5、6前肋骨折，断端少量骨痂形成”这一损伤进行排查，仅仅因为之后的简单检查而否定原始病历及检查单效力，这种检查和比对方法显然是不正确的，不符合《法医临床检验规范》要求。

综上所述，申请人的损伤程度已经构成轻伤，为维护申请人合法权益，特申请重新委托司法鉴定，望批准。

此致

xxxxx市公安局分局

申请人：xxx

xxxx年xx月xx日

司法鉴定申请书

申请人：李××，女，汉族，×年月日出生，住北京市平谷区××，电话：

请求对北京市平谷区医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。

事实理由。

申请人诉北京市××区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。

申请人也坚持认为北京市××区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。

此致

北京市××区人民法院。

申请人：×××。

申请日期：

司法鉴定申请书

申请人：李___，女，汉族，_________年___月___日出生，住北京市平谷区___，电话：

申请事项

请求对北京市平谷区医院医疗过错进行鉴定，如存在过错请确定参与度。

事实理由

申请人诉北京市___区医院医疗纠纷一案已经贵院受理，本案已经医疗事故鉴定，鉴定结论虽为不构成医疗事故，但从分析意见中可以明确医院的医疗行为存在严重过错。

申请人也坚持认为北京市___区医院的治疗行为存在医疗过错，今为查明案件事实，维护申请人合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项、《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见》第16条之规定特申请进行司法过错鉴定，请予准许。

此致

申请人：______

申请日期：____________

司法鉴定委托书

电话：_______________。

_______________律师。

我单位因业务需要，现委托作为我单位合法委托代理单位，授权其代表我单位与贵公司进行代收款工作。在代收款过程中，该代理单位的一切行为，均代表本单位。

委托方：____________受托方：_______________身份证号码：_______________委托方因业务需要，特委托__________在其与__________（付款单位）的业务往来中，作为_____（款项）的收款代理人。代收金额：人民币_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分（$_____）。付款单位对以下受托方账号的付款行为即视为向委托方完成付款。委托方委托收款行为所引起的一切经济及法律责任与付款单位无关。

兹委托司法部司法鉴定中心对__________与__________公司于__________年_____月_____日签订的《__________合同》第二页上“__________”二字是否是__________本人所写进行鉴定。

委托理由：

本授权委托书申明：我________（姓名）系________（公司名称）的法定代表人，现授权委托我公司的________（姓名）为我公司代理人，以本公司的'名义前来贵单位________（办理事件）。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。

受委托人：_____（签字：_____）。

身份证号码：_____。

工作单位：_____。

住所地：_____。

联系方式：_____。

办公电话__________。

手机_____。

__________年_____月_____日。

司法鉴定申请书

电话：

被申请人：

联系人：

电话：

请求__市__区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。

1、ct复查不及时。

2、神经外科会诊不及时。

3、手术延误。

4、上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗症有因果关系。

5、过错与后果因果关系的参与度有多大。

1、ct复查不及时。

患者于__月__日2点出现再出血症状并不断加重，需要神经内科及时复查ct。但事实上5点才在会诊后做的ct。根据复查ct报告脑出血已经从入院的10毫升增加为60毫升。因为手术不能清除全部出血，而手术记录记载清除出来的血有60毫升，证明出血量在60毫升以上。根据__主任查房意见出血在100毫升。如果及时做ct，可能在出血30—40毫升的时候及时手术。

根据__月__日22点10分的门诊病历记载，发病已经5小时。到次日2点，发病已经9小时。如果在3点左右完成ct检查，在4点至5点之间做手术已经符合时间要求。

2、神经外科会诊不及时。

根据病程记录，从2点后病情不断加重。已经具备需要神经外科会诊的条件。但5点神经外科会诊才进行。

3、手术延误。

因为上述原因，手术在发病后次日7点开始。此时，发病已经14小时，再出血已经发生5小时。出血量在60—100毫升之间。已经丧失了最佳手术时机，尽管手术挽救了生命，但确带来了严重的后遗症。

综上所述，被告葫芦岛中心医院存在诊断和治疗的延误，导致本有可能及时诊断治疗的脑出血因为过错而加重了病情。其过错和病人后来的大量脑出血存在因果关系。

此致

敬礼！