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最新水电暖工程大包合同 水电安装工程施工合同通用

时间: 作者:WJ王杰 最新水电暖工程大包合同 水电安装工程施工合同通用

随着法律观念的日渐普及,我们用到合同的地方越来越多,正常情况下,签订合同必须经过规定的方式。那么合同应该怎么制定才合适呢?下面是小编为大家带来的合同优秀范文,希望大家可以喜欢。

最新水电暖工程大包合同 水电安装工程施工合同通用篇一

施工合同即建筑安装工程承包合同,签订的主要目的是为了明确责任,分工协作,共同完成国家建设项目的设计任务。下面大家就随小编一起去看看相关的合同范本吧!

房屋主人:______________(甲方)

水电安装人:______________(乙方)

一、甲方提供所有水电材料给乙方。(根据安装需要到场)

二、工程分两次安装,第一次验收合格后付款百分之五十,其余款项在第二次安装验收合格后全部付清。

三、安装水电工程总价为人民币元。

四、工程质量要求:乙方必须按照国家电工标准要求安装,做到灯亮、水通,水电安装过程中所有内容必须全部符合要求,验收合格。

五、施工安全要求:乙方必须按照安全施工规范和技术要求进行施工,采取严格的安全防范措施。乙方要管理好所带的一切安装工具,在施工过程中要特别注意安全,杜绝一切事故。因自身安全措施不到位或不力造成事故责任以及产生的一切费用,由乙方自己承担。如有此类情况出现,责任与甲方无关。

六、本协议未尽事宜,甲乙双方协商解决。

七、本协议一式二份,甲乙双方各持一份,自双方签字之日起生效。

甲方:______________

乙方:______________

签约日期:______________

甲方:__________(发包方)

乙方:__________(承包方)

甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,本着相互信任的原则,就甲方的水电工程达成以下协议。

1、工程地点:

2、工程承包方式:a承包人包工包料;b承包人包工部分包料;c承包人包清工。

4、合同价款:本合同工程预算造价人民币___________元(大写),若要变更施工内容,变更材料,工程造价按实计算。

1、本工程甲方负责供应的材料应为符合要求的合格产品,并应按时供应到现场,乙方应办理验收手续,如发生质量问题或规格有差异,乙方应及时向甲方书面提出,甲方仍表示使用的,由此造成的工程损失,责任由甲方承担。甲方供应的材料抵现场后,经乙方验收,由乙方负责保管,由于保管不当造成的损失,由乙方负责赔偿。

2、甲方供应的装饰材料均应用于本工程,非经甲方同意不得挪作他用。如乙方违背本规定,应按材料价款双倍补偿给甲方。

3、乙方供应的材料如不符合质量要求或规格有差异,应禁止使用,如已使用对工程造成的损失由乙方负责。如乙方提供的材料是伪劣商品,应按材料价款的双倍补偿给甲方。

1、本工程应严格执行国家《住宅装饰装修工程施工规范》gb-20xx和《建筑装饰装修工程质量验收规范》gb-20xx并参照其它地方标准、质量评定验收标准。

2、由于乙方技术差及不责任心不到位等自身原因造成质量问题,其返工费用由乙方承担。

4、本工程由_______方设计施工方案。

1、严格遵守规定的装饰装修施工时间,降低施工噪音,减少环境污染。

2、未经甲方同意及有关部门批准,施工中不得随意拆改原建筑物结构及各种设备管线。

3、保证装饰装修现场整齐,竣工前做好卫生清扫和处理工作。

5、未经甲方许可,乙方不得携带任何甲方提供的装修材料出门,一经发现偷盗现象按材料价格加倍赔偿。

1、布局开槽完工后,支付工程款的50%给乙方,水电完工后支付工程款的30%,整体竣工验收合格后支付20%。

2、本工程保修期伍年,须工程款全部结清,甲、乙双方签定《工程保修单》,保修期从竣工验收签章之日起算。

3、双方款项住来均应出具收据。

4、工程结算方式:水路____米,电路____米

5、乙方承包内容:1)、水电开槽、布线、穿线、埋槽;2)、所有水电施工过程的垃圾现场整理装袋;3)、水电施工穿墙、打孔、切割;4)、开关插座面板安装;5)、小五金的安装;6)、后期灯具的安装(水晶灯另计);7)、其他收费项目另计。

因工程质量双方发生争议时,双方协商解决,当事人不愿意协商、调解解决,或协商、调解不成时,可按本合同约定向人民法院提起诉讼。

1、合同经双方签字生效后,双方必须严格遵守。任何一方需变更合同内容,应约协商一致后,重新签订补充协议。合同签订施工前,一方要终止全同,应以书面形式提出,并按合同总价款____%支付违约金,并办理终止合同手续。

2、施工过程中任何一方担出终止合同,须向另一主以书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议,解除本合同。

1、因气候、停电等不可抗力或不可预见因素造成的工期延误,经双方确认后可以顺延。

2、甲方在入住前可以要求乙方3次来现场配合其他工种的交叉施工,超过3次部分每次甲方需支付乙方30元/次的劳务费。

3、保修期内由于乙方的施工各配造成的质量问题由乙方免费维修,在接到甲方通知后48小时内必须到达现场,由于甲方使用不当或不可抗力、甲方所购主材产品质量异议或不可遇见原因造成的问题,甲方应按实际发生费用支付乙方维修费用。

2、本合同签订后工程不得转包。

3、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。

4、合同有效期至_______。

5、工程保修期伍年,过了保修期乙方来维护甲方应支付相应费用。

甲方________签字(盖章)乙方________签字(盖章)

___年___月___日___年___月___日

最新水电暖工程大包合同 水电安装工程施工合同通用篇二

甲方:(发包方)

乙方:(承包方)

本着互相信任的原则,就甲方的水电工程达成以下协议。

第一条 工程概况

3.本项工程预计费用

元人民币。

第二条 材料供应的约定

1.甲方提供的材料

乙方必须至少提前三天向甲方提出下一工序需要购买的材料的清单,并注明所需要 材料的数量。甲方应按时提供乙方需要的材料。

甲方负责采购供应的材料应符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场,甲乙方应办理交接手续。乙方如发现甲方提供的材料有质量问题或规格差异,应及时向甲方提出,甲方仍表示使用的,由此造成工程损失,责任由甲方承担。

甲方供应的材料按时抵达现场后,由乙方负责保管,由于保管不当造成的损失,由乙方负责赔偿。

2.甲方采购供应的装饰材料,均应用于本合同规定的住宅装饰,非经甲方同意,乙方不得挪作他用。如乙方违反此规定,应按挪用材料价款的双倍补偿给甲方。

3.乙方提供的材料

乙方供应的水电材料甲方应到现场验收,如不符合设计、施工要求或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失由乙方负责。

乙方自带施工的必须工具(锥子、切割片等),要保证安全性、良好使用性,乙方自行承担工具维修费和损耗费用。

第三条 关于工程质量及验收的约定2.由于乙方施工技术差及责任心不到位等自身原因造成质量问题,其返工费用由乙方承担,工期不变。

3.工程竣工:乙方应提前两天通知甲方验收,甲方在接到通知两日内组织验收,并办理验收手续。

第四条 有关安全生产和防火等的现场管理约定:

工带来的扰民问题及与周围单位、住户的关系。

2.未经甲方同意及有关部门批准,施工中不得随意拆改原建筑物结构及各种设备管线。3.工程竣工未移交甲方之前,负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。

4.保证装饰装修现场的整洁,竣工前做好卫生清扫和处理工作。

5.负责装饰装修所产生垃圾的处理工作,每日至少清洁一次。

6.乙方如因施工原因需居住在现场,日常用水、用电等必须注意安全,工地发生工伤由乙方负责。

7.乙方应做好施工材料保管工作,禁止闲杂人等进入现场。

8.未经甲方许可,乙方不得携带任何甲供的装修材料出门,若发现偷盗现象按材料价格加倍赔偿。

1. 工程款付款方式:

2. 乙方承包内容:

1).水电开槽、布线、穿线、埋槽

3).水电施工的穿墙、打孔、切割

4).开关面板安装

5).小五金、马桶、的安装

6).后期灯具的安装

3.工程结算方式:

按实结算:

总价结算:20元/平米(套内面积)

第六条 违约责任:

1.甲方未按合同约定时间付款的,每逾期一天,甲方向乙方支付 伍拾元的违约金。

2.由于乙方原因逾期竣工的,每逾期一天,乙方向甲方支付 伍拾元违约金。

第七条 纠纷处理方式:

因工程质量双方发生争议时,双方协商解决;当事人不愿通过协商、调解解决,或协商、调解不成时,可以按照本合同约定向向人民法院提起诉讼。

第八条 合同的变更和解除:

1.合同经双方签字生效后,双方必须严格遵守。任何一方需变更合同内容,应经协商一致后,重新签订补充协议。合同签订后施工前,一方如要终止合同,应以书面形式提出,并按合同总价款 10 %支付违约金,并办理终止合同手续。

2.施工过程中任何一方提出终止合同,须向另一方以书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议,解除本合同。

第九条.其它约定:

1.双方同意由第三方监理(厦门全垒打装修监理公司)进行协商工作。

在未经第三方监理(厦门全垒打装修监理公司)确认情况下,甲方有权不支付乙方相关费用。

2.经过第三方监理(厦门全垒打装修监理公司)确认,甲方必须按照约定支付乙方相关费用。

3.因气候、停电等不可抗力或不可预见因素造成的工期延误,经双方确认后可以顺延。

4.甲方在入住前可以要求乙方5次来现场配合其他工种的交叉施工,超过5次部分每次甲方需支付乙方50元/天的劳务费。

第十条 附则

(一) 本合同经甲、乙双方签字(盖章)后生效。

(二)本合同签订后工程不得转包。

(三)本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。

(四)合同有效期至_____________________。

年 月 日 年 月 日

最新水电暖工程大包合同 水电安装工程施工合同通用篇三

一、工程名称:

二、工程地点:

三、工程承包范围:

工程范围与内容:(包括教育学院二标段的a栋、b栋、d栋、后勤保卫房及学生食堂等所有土建面积、施工图内所有的水电、消防及弱电安装工程,施工图改变后工程量另行计算)

(1)室内给水管网预埋及安装;

(2)室内排水管网预埋及安装;

(3)室内给水设备预埋及安装;

(4)室内照明线路预埋及安装;

(5)室内照明灯具及开关预埋及安装;

(6)防雷接地安装

(7)消防预埋及安装

(8)弱电预埋及安装

四、工期要求:乙方必须在 年 月 日前竣工。乙方在招标方规定的时间内完成施工任务,甲方要求的竣工是指该工程全部完成,验收合格。

五、工程承包方式:包工、包安装(含防雷接地、消防及弱电)、包质量、包文明施工、包竣工调试验收的方式。使本工程按照甲方规定工期通过有关部门的验收并交付使用。

六、合同价款:本合同价款为人民币:19 元每平方米(以建筑面积结算)属总价包干,该总价已包括人工、机械、安装辅材、施工安装、调试、保险及风险等各项费用。

七、付款和结算方式:

(2)甲乙双方签订施工劳务合同后,乙方交给甲方50000元作为履约保证金,竣工后三日内,甲方退还乙方50000元履约保证金。

八、设计变更:因施工变更导致工程量增加部分工程款由甲乙双方友好协商,延误的工期相应顺延。

九、材料设备供应:

十、双方职责:

1、甲方职责:

(2)负责协调配合管理施工现场,指定相应的施工员监管施工工作,负责有关签证。

2、乙方责任:

(3)应按照设计图的要求及施工规范施工,达到国家验收标准

(4)施工现场水、电材料上下车及现场转运

(5)乙方进场人员需无条件服从甲方的管理、调度,特别是质量、安全、进度、现场文明施工方面的管理及调度。

(6)现场由甲方提供的原材料严禁浪费,否则,甲方有权要求乙方按原值赔偿。

(7)在没有交付甲方时前必须保护设备设施

(8)乙方食宿自理

(9)乙方提前7天提出计划材料由甲方审核购买

十一、违约责任:

1、甲方违约责任:如甲方违约,必须按时足额付清乙方所完工程量的劳务工资。

2、乙方违约责任:

(1)如乙方违约,甲方有权终止合同、拒退保证金,并视其情节拒付乙方所有做工工资等费用,造成甲方损失的由乙方负责全额赔偿。

(2)如乙方在生产工程中,人员不够,工程质量施工安全不能得到保证,工期延误,甲方有权终止合同,并取缔乙方作业资格,乙方所完成的工程量按单项价格下浮50%后作为结算价款付给乙方。

(3)双方约定的工期不论任何原因均不得延长,如未按规定时间完成该分项工作,甲方对乙方的工期延误按200元/天向乙方收取违约金。在结算时扣除或解除合同,另行安排劳务班组作业,或另行增加劳务班组作业。

(4)在施工中如乙方因施工质量低劣造成返工损失的均由乙方自行承担,甲方并200元/次向乙方收取违约金。

(5)乙方必须做到工完场清,否则甲方按200元/次向乙方收取违约金。

(6)乙方必须服从甲方及其项目经理部管理人员的指挥、安排、调派,有故意刁难、停工、罢工、不服从管理行为的甲方及其项目部有权终止其合同并取缔乙方施工,乙方所完成的工程量按单项价格下浮50%后作为结算价款付给乙方。

(7)乙方必须按甲方要求做好各项工作,进行工程质量与施工安全技术交底,认真完成甲方下达的各项指标任务,对不能按期完成各项指标任务的,甲方按20xx元/次向乙方收取违约金。

(8)乙方未经甲方允许擅自到有关单位上访、滋事的,甲方按5000元/次向乙方收取违约金。

(9)以上违约金,凡未指明的,均由甲方在支付给乙方的劳务款中直接扣除。

十二、安全文明施工:

十三、其它管理制度:

1、甲方及其项目经理对乙方实行考勤制度,乙方必须在施工现场,如无故不在岗(含缺席、迟到、旷工等现象),甲方按200元/天(次)向乙方收取违约金。

2、乙方进场工人如有偷盗、损毁甲方财物行为的一经发现,除退赔原物外,处以100—1000元的罚金,并依法追究其法律责任。

十四、如有工程增加量,甲方应按实际工程量收方。

十五、未尽事宜,又甲方和乙方共同协商:

1、本合同经双方签字盖印后生效,本合同承包范围内任务完成,结清余款后本合同即告终止。

2、本合同一式贰份,甲方壹份,乙方壹份,均具有同等法律效力。

最新水电暖工程大包合同 水电安装工程施工合同通用篇四

发包人: (以下简称甲方)

承包人: (以下简称乙方)

第一条 工程概况

1-2, 工程地点:

1-3, 工程内容:给排水,暖通,电器施工图内(除电梯外)的全部安装工程内容。( 栋 层,约 万平米)

第二条 开工

2-1,开竣工日期: 年 月 日至 年 月 日共计 日历天。

2-2,形象进度:在主体阶段施工时,紧密配合土建施工,不得影响工程进度;在工程装修阶段,严格按照甲方施工进度安排施工。

第三条 工程质量等级:乙方严格按照国家颁发的施工验收规范及工程设计图纸要求进行施工,工程质量应达到国家或专业质量检验评定标准的条件。本工程要求质量等级为:合格。

第四条 合同价款

4-1,承包总价:--__________________

4-2,合同价款计算的依据及承包方式:

1,据实结算,按河南省20__年《全国统一安装工程预算定额 河南省价目表》以及相关配套的费用定额和文件取费用,其中定额综合人工工日 按 执行。

2,本工程取费类别按甲方大合同执行。

3,工程主材:执行当地当期信息价,工程主材需选择信息价内有的品牌,主材由乙方推荐三个品牌甲方任选其一后价格由建设单位及乙方书面确认,若信息价内没有的则建设单位认质认价,但甲方及建设单位不得指定供货商及生产厂家。

4本工程承包方式为:包工包料包辅材。

第五条 图纸、资料

甲方应向乙方提供工程施工图及相关资料。若甲方不能按合同约定提供图纸、资料,造成延误,责任由甲方承担,工期应相应顺延。

第六条 甲方的权利和义务

6-1,负责提供水,电接口以及开通施工场地通道,保证施工期间的畅通。

6-2,协调处理施工现场及周围有关方面的关系,协调各工种施工中的作业矛盾。

6-3,组织乙方和设计单位进行图纸会审,向乙方进行设计交底,及时签发交底会议纪要。

6-4,甲方负责施工过程中的技术资料汇总,质量,安全监督和检查,以及工程的竣工验收。

6-5,提供施工所需正常的垂直运输设备。

6-6,负责预留埋土建筑、结构施工图内的安装工程预留孔(洞)、预埋件,对建筑、结构施工图内没有体现而在安装工程施工图内体现的预留埋孔(洞)、预埋件,甲方应配合乙方进行预留预埋。

6-7,甲方应按合同的约定及时付款。

甲方不按合同约定完成以上工作造成顺延,应承担由此造成的经济支出,赔偿乙方有关损失,工期相应顺延。

第七条 乙方的权利与义务

7-1,负责对进场施工人员的岗前培训及教育,组织学习甲方各项规章制度。

7-2,保证进场施工人员衣装整洁,行为端正,做到文明施工,工完场清。

7-3,完成甲方下达的周、月进度计划,落实甲方下达的各项指令。

7-4,按约定的要求做好施工现场及临近构筑物的保护工作。

7-5,施工期间或竣工后,由乙方造成的工程损坏,由乙方负责予以修复,若甲方造成的损坏,损坏的修理费用,由甲方承担。

乙方不履行上述各项义务,造成工期延误和工程损失,应对甲方的损失给予赔偿,工期不予顺延。

第八条 施工工期

8-1,乙方必须按照甲方的进度计划组织施工,接受甲方代表对进度的检查、监督。工程实际进度与计划不符时,乙方应按甲方代表的要求提出改进措施,经甲方代表签字确认后执行。

8-2,延期开工。乙方按协议条款约定的开工日期开始施工。乙方不能按期开工,应在协议条款约定的开工日期七日之前,书面向甲方代表提出延期开工的理由和要求。甲方代表应在48小时以内以书面形式答复乙方要求,工期相应顺延。甲方代表不同意顺延要求或乙方未在规定时间内提出延期开工要求,工期不予顺延。

因甲方原因不能按约定的开工日期,甲方应以书面形式通知乙方,推迟开工日期,承担乙方因此造成的经济支出,相应顺延工期。

8-3,暂停施工 甲方代表确认有必要时,可要求暂停施工,并在提出要求后48小时内给出处理意见。乙方按甲方要求停止施工,妥善保护已完工程,实施甲方代表处理意见后向其提出复工要求,甲方代表批准后急需施工,甲方代表未能在规定时间内提出处理意见,或收到乙方复工要求后48小时内未予答复,乙方可自行复工。停工责任在甲方,由甲方承担经济支出,相应顺延工期;责任在乙方,由乙方承担发生的费用。

8-4,工期顺延。下列情况造成竣工日期的延误,经甲方代表确认,工期相应顺延。

8-4-1,工程量变更和设计变更。

8-4-2,不可抗拒(指战争、动乱、空中飞行物体坠落或其他甲乙双方造成的爆炸、火灾,以及协议条款约定的等级以上的风、雨、雪、震等对工程造成损害的自然灾害)。

8-4-3,甲方未按时拨付工程款及甲方代表签认同意给予顺延的其他情况。

乙方在以上情况发生后5天内向甲方提出报告,甲方代表在收到报告五天内予以确认、答复,逾期不答复,乙方即可视为延期要求已被确认。

非上述原因,工程不能按合同工期竣工,乙方承担违约责任。

第九条 质量与验收

9-1,乙方应认真按照国家颁发的施工质量验收规范、工艺标准及本工程设计图纸要求进行施工,并应接受甲方代表或委派人员的检查、验收,乙方应为甲方人员检查提供便利条件,对不合格的部分按照甲方代表及委派人员的要求返工修改,承担自身原因导致返工修改的费用。

9-2,隐蔽验收。工程具备隐蔽条件的部位,乙方自检合格后做好自检记录、隐蔽验收内容等工程施工资料后通知甲方验收。验收合格后方可继续施工。

第十条 工程款的支付

乙方垫资到主体 层,预埋部分按 每平米付进度款,封顶后付已完工程量的 ,预埋结束安装部分按月进度付已完工程量的80% ,工程竣工验收合格后,一个月内付至97% ,余款3%作为保修金,保修期满30日内一次性付清。

第十一条 设计变更

施工中建设单位对原设计进行变更,须向乙方发出变更通知单,乙方按通知单要求进行变更。变更费用直接进入决算。

第十二条 竣工结算

以完工程验收后,乙方应在15天内提出决算,甲方收到决算后在15天内审核完毕,或提出审核意见。双方意见达成一致后,甲方向乙方支付工程款。

甲方无正当理由在工程竣工验收后30天内不办理结算,从第31天起按施工企业向银行计划外贷款的利率支付拖欠工程款利息,并承担违约责任。

因特殊原因,部门单位工程和部位须甩项竣工时,双方订立甩项竣工协议以明确各方责任。

第十三条 保修

13-1,保修金。工程竣工结算时,甲方从应支付乙方工程款内预留百分之三作为工程保修金,保修期为一年。

13-2,保修期间,乙方应在接到修理通知之日后两天内派人修理,否责,甲方可委托其他单位或人员修理。因乙方原因造成返修的费用,甲方在保修金内扣除,不足部分由乙方支付。非乙方原因造成返修的经济支出,由甲方承担。

13-3,甲方在保修期满后7日内将剩余保修金退还乙方。

第十四条 安全施工

乙方按有关规定采取严格的安全防护措施,如乙方自身安全措施不力造成安全事故责任由乙方承担全部因此发生的费用。非乙方责任造成的伤亡事故,由责任方承担责任和费用。

第十五条 增订条款

15-1,由于甲方原因造成的停工、窝工、对乙方造成损失,应由甲方承担全部责任,甲方如果未按合同约定及时付款,乙方有权停止施工,造成相关损失由甲方相应负责。

15-2,乙方按税前在业主方结账总价下浮____%做为甲方管理费及税金(乙方再无其它费用)盈亏均有乙方自负。

15-3,乙方向甲方交纳工程定金为__________(__________元),乙方在合同签订后7日内打到甲方指定账号,工程定金到乙方进场后10日内退还。

15-4,从合同签订之日起甲方保证__________内工程开工, __________后若不具备开工条件则甲方在10日内退还工程定金,合同继续生效。

第十六条 本合同自甲乙双方签字盖章后生效。竣工结算并结清款项后,除有关保修条款仍然生效外,其它条款即告终止;保修期满并结清工程款项后,保修条款终止。

第十七条 本合同一式四份,甲乙双方各执两份。

第十八条 后附大合同一份。

发 包 方: 承 包 方:

地 址: 地 址:

法定代表人: 法定代表人:

委托代理人: 委托代理人:

身 份 证 号: 身 份 证 号:

电 话: 电 话:

开 户 行: 开 户 行:

账 号: 账 号:

合同订立时间: 年 月 日

最新水电暖工程大包合同 水电安装工程施工合同通用篇五

乙方:

依照《xxx合同法》《xxx劳动法》及其他有关法律、行政法规、遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,结合本工程具体情况,甲方将本给排水安装劳务工程承包给乙方,为明确甲乙双方的权利、责任及义务,甲乙双方就本工程劳务承包事宜协商一致,订立本合同,以资共同信守。

一、工程概况

1.工程名称:

2.工程地址:

3.工程内容:

4.合同工期:

二、合同条款明确事项

1.承包方式:安装工程人工费.

2.合同价格:

3.工作内容:采暖、生活消防给水、生产给水、排水、管道安装。

三、甲方责任

3.甲方应及时提供乙方所需的技术资料,并向乙方讲清技术、质量、安全、节约等措施及要求。

4.甲方应负责安排好乙方工人的连续生产,尽量避免停工、窝工.

5.甲方应为乙方工人提供符合卫生标准的食宿和生产生活条件.

四、乙方责任

1.遵守公司现场管理制度,服从项目现场管理人员指挥.

3.该项工程乙方无权分包和私自转包.

五 工程款结算及支付

2.进度款支付方式:每月按实际施工完成量的80%支付.

六 其他说明

1.本合同权利义务履行并结算完款项后,本合同终止.

2.本协议一式两份甲乙双方各执一份.

3.以上协议条款未尽事宜,双方协商解决.

甲方: _______乙方:_______

法定代表人 : _______法定代表人 :_______

委托代理人 :_______ 委托代理人 :_______

电话: _______电话:_______

_______年 _______月_______ 日

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