结算用户申请书范文（17篇）

更多申请书是用来向机构或个人提出申请的一种书面材料，我们常常需要写一份申请书来表达我们的需求或愿望。以下是一些经典申请书的片段，它们的写作方式和表达技巧值得我们学习和借鉴。

工程结算申请书

（业主单位名称）：

我单位承建的工程，合同金额万元，送审金额万元，审后工程结算金额万元。至今已完成总工程量的'%，已支付工程进度款万元，请贵单位按合同要求的%支付我单位工程结算款万元（佰拾万仟佰拾元角分）。请批准。

施工单位：

施工单位工程负责人：

开户银行：

账号：

申请人：

时间：

结算业务申请书

申请日期20xx年x月x日序号:

客户填写业务类型:。

(每栏必选一项打)现金转帐加急汇兑普通汇兑汇票本票其他。

申请人全称汇款人全称收款人全称研究生姓名。

帐号或地址。

帐号或地址190421—学号。

开户行名称**银行。

开户行名称浙江省杭州市农行申花路支行。

身份证件类型及号码附加信息及用途:培养费、住宿费。

居民身份证其他。

联系电话号码:。

金额(大写)人民币壹万叁仟贰佰元整千百十万千百十元角分$$130银行打印。

本人确认以上结算业务信息真实有效.客户签名:复核:记帐:。

工程结算申请书

尊敬的各位领导：

你们好！

我于7月1日进入公司，现将近三个月，虽是应届毕业生，但我来贵公司之前曾在一公司实习过两个月，懂得如何与人共处，如何做好本职工作；加上公司宽松融洽的工作氛围，让我很快完成了从学生到职员的转变，让我在较短时间内适应了公司的工作环境，也熟悉了有关工作的基本情况。

在的工作中，我一直严格要求自己，认真及时做好每一项任务。不懂的问题虚心向别人学习请教，不断提高充实自己。根据公司需要，领导安排我做预结算工作。至今为止，在总工的指导下，我完成了住宅、工地、医院、公园、楼等工地的基础工程的结算，了解基础结算的基本流程。但由于预结算在基础方面的工作内容较少，我又申请了在预结算之外帮忙做资料，目前为止我了解了资料部分包括的大概内容，并打算下一新开工工程的资料由我负责，使能够更清楚的捋一遍做资料的全过程，在实际工程中检验并提高自己的业务水平。

当然，初入职场，难免出现一些小差小错需领导指正，这些经历也让我不断成熟，在处理各种问题时考虑得更全面，杜绝类似失误的发生。在此，我要特地感谢各位领导对我的入职指引和帮助，感谢您们对我工作中出现的失误及时提醒和指正。

这近三个月的.工作，我学到了很多，感悟了很多，自己无论对工作的执着和热情，敬业精神，还是在思想境界、业务素质、工作能力上都得到了很大的进步与提高，也激励我在工作中不断前进与完善。在以后的工作中我将更加努力上进，进一步严格要求自己，虚心向其他领导、同事学习，希望继续提高自己，增加自己的能力，为公司的发展作出自己应有的贡献。

我相信凭着自己高度的责任心和自信心，争取在各方面取得更大的进步。

也更加迫切的希望以一名正式员工的身份在这里工作，在此提出转正申请，恳请领导给我继续锻炼、实现理想的机会。我会用谦虚的态度和饱满热情做好本职工作，为公司创造价值，同公司一起展开美好的未来！

此致

敬礼！

申请人：xxx

工程结算申请书

兹有我公司与贵公司签订的德惠住邦·万晟广场项目总承工程暂定补充协议，现工程已基本完成，特申请办理相关工程（土建部分）结算，1楼（含地下室）工程申报工程结算造价为62，125，727.00元；12楼工程申报工程结算造价为30，889，564.00元。我公司提报的住邦·万晟广场1、12楼工程结算造价主要依据施工图纸及目前施工情况进行计算的，该工程设计变更及签证项目较多，部分项目须与贵单位最终确认后进卷结算。且该项目未全部竣工，若已完工程及后续工程发生设计变更及工程签证项目，应列入工程结算卷内。

请贵公司尽快与我公司进行对卷决算。

施工总承包单位：吉林禹润建筑工程有限公司。

项目经理：

工程结算申请书

__公司：

我公司负责施工的__项目。于__年x月x日开工，至__年x月x日竣工，根据双方签订的《天津市小型建设工程施工合同》，保修期为一年，于__年x月x日到期，工程质量符合合同要求，特向贵公司申请支付工程保修尾款，工程保修尾款金额为__元（大写：__元）。

特此申请。

施工单位（公章）：__。

__年x月x日。

用户用电申请书

xxxx供电局xxxx供电所：

现因我要干个体，工商执照编号为xxxx，加工一些木料，需要用到一个2.2kw/h的电动机一个，家里的单相电表已明显不能满足需要，所以，为了使我能够更好的工作，特提出分户用电安装三相电表的申请，理由有四：

一、我已于xxxx年xxxx月xxxx日结婚，即已成家立业，在经济上不想再依赖父母，不想再生活在父母的温暖羽翼下寻求保护，想靠着自己的能力生活，不再依赖他们而给他们带来压力与麻烦，让他们老来可以享清福。

二、电表分户了之后，我使用了多少电，可以一目明了，这样可以让我更好的计算我的收支盈利。

三、电表分户了之后，不再依赖父母，我可以更好的利用好每一丝一毫的电，为国家节约用电做出应有的贡献。

四、电表分户之后，就不在存在因为我用电的原因而影响父母的正常照明生活用电，也不存在给父母的日常生活带来不必要的麻烦。

综上，特提出电表分户申请，望批准。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

工程结算申请书

工程结算是施工方按照承包合同和已完工程量向业主方办理工程价清算的经济文件。工程建设周期长，耗用资金数大，为使建筑安装企业在施工中耗用的资金及时得到补偿，需要对工程价款进行进度款结算、年终结算，全部工程竣工验收后应进行竣工结算。

（1）工程名称和总包单位；

（2）施工单位和施工日期；

（3）分项工程内容、序号、单位、数量、单价以及金额；

（4）标出备注和合计；

（5）施工单位现场负责人和项目现场负责人以及统计员和预算员签字。

工程结算申请书的模板：

xxxx有限公司：

表述申请理由，包括竣工工程名称，竣工日期，验收日期，附加"符合办理结算的条件，现申请办理工程完工结算"

合同名称：xxx合同

合同金额：金额（单位）

结算金额：金额（单位）

申请单位盖章

20xx年x月x日

（1）工程清单、标底及投标报价，

（2）图纸会审纪要，

（6）材料代换与价差，必须有经过业主同意认可的原始记录方为有效，

（8）竣工图是必须的，

（9）工程竣工报告和竣工验收单，

（10）有关定额、费用调整的.补充项目。

结算业务申请书

编号：

项目名称:合同编号：

供应商名称:付款方式简述:。

供应合同价格:。

支票。

现金。

供货合同形式：

固定总价。

补充合同其他:电汇。

本期付款对应供货时间截止至：本期付款为该合同第次付款。

结算。

数据/项目名称代号计算公式金额备注。

至本期止累计应付款a到货验收合格的款项(见附件：材料到货明细表)。

c应付预付款(预付款抵扣完后此项为零)。

d退还保留金。

e其他(附件：至本期止其他应付款)：

f至本期止应付款合计(a+b+c+d+e)。

至本期止累计应扣款g保留金。

保留金余额(g-d)。

h预付款抵扣。

预付款余额(c-h)(预付款需在付款达合同额60%时全部抵扣)。

i其他扣款(见附表2)。

m至本期止扣款合计(g+h+i)。

至本期止累计应付款n(f-m)。

此前累计已付款p。

本期应付款q(n-p)。

本期实际付款r(r应小于或等于q)。

至本期止累计已支付金额。

签字栏责任人责任内容签字/日期

材料主管核实材料员接收材料的`数据是否与订货单属实/材料单价是否合理，并做好分类汇总工作采购内容:。

现场经理核实到货材料的质量是否满足现场施工的要求或标准。

合同管理审核本次支付的材料款是否符合合同条件(包括：单价、数量、支付条件等)。

项目经理审核本次支付的材料款是否符合支付条件，包括结合财务状况审核能否支付。

商务经理。

事业部经理。

说明栏1.此表严格按照表格设置填报，如实反映材料到货情况、到货时间、支付情况。

2.文件流程依次为：材料主管---现场经理---合约/核算---项目经理---商务经理---事业部经理。

3.所有的请款一律先送交此文件，待审批完成后(审核时限分别为二个工作日)再提供发票，领取支票。

4.此文件为内部请款及结算文件，不做为对外结算文件。

结算业务申请书

工程结算是施工方按照承包合同和已完工程量向业主方办理工程价清算的经济文件。工程建设周期长，耗用资金数大，为使建筑安装企业在施工中耗用的资金及时得到补偿，需要对工程价款进行进度款结算、年终结算，全部工程竣工验收后应进行竣工结算。

（1）工程名称和总包单位；

（2）施工单位和施工日期；

（3）分项工程内容、序号、单位、数量、单价以及金额；

（4）标出备注和合计；

（5）施工单位现场负责人和项目现场负责人以及统计员和预算员签字。

xxxx有限公司：

表述申请理由，包括竣工工程名称，竣工日期，验收日期，附加“符合办理结算的条件，现申请办理工程完工结算”

合同名称：xxx合同。

合同金额：金额（单位）。

结算金额：金额（单位）。

申请单位盖章。

20xx年x月x日。

三、工程结算资料包括哪些。

（1）工程清单、标底及投标报价，

（2）图纸会审纪要，

（6）材料代换与价差，必须有经过业主同意认可的原始记录方为有效，

（8）竣工图是必须的，

（9）工程竣工报告和竣工验收单，

（10）有关定额、费用调整的补充项目。

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结算类申请书

第一联银行记帐联。

申请日期20xx年x月x日序号:

客户填写业务类型:。

(每栏必选一项打)现金转帐加急汇兑普通汇兑汇票本票其他。

申请人全称汇款人全称收款人全称研究生姓名。

帐号或地址。

帐号或地址190421-学号。

开户行名称**银行开户行名称浙江省杭州市农行申花路支行。

身份证件类型及号码附加信息及用途:培养费、住宿费。

居民身份证其他。

联系电话号码:。

金额(大写)人民币壹万叁仟贰佰元整千百十万千百十元角分$$1320000银行打印。

本人确认以上结算业务信息真实有效.客户签名:复核:记帐:。

结算业务申请书二：银行结算业务申请书（636字）。

存款人名称。

电话地址。

邮编组织机构代码。

法定代表人或。

负责人姓名。

证件种类。

证件号码。

上级法人或。

主管单位名称。

上级法人或。

主管单位。

组织机构代码。

上级法人或。

主管单位法定代表人或。

负责人姓名。

证件种类。

证件号码。

账户性质基本存款账户(一般存款账户。

专用存款账户(临时存款账户()。

证明文件种类。

证明文件编号。

地税登记证号。

国税登记证号。

经营范围。

关联企业。

名称。

以下栏目由开户银行审核后填写:。

开户银行名称。

存款人账号。

有效。

日期至年月日开户核准号

本存款人申请开立银行结算账户,承诺所提供的'开户资料真实、有效,如有伪造、欺诈,承担法律责任.

法定代表人单位(公章)。

或负责人(签章)。

年月日开户银行审核意见:。

同意存款人开立存款账户.

经办人(签章)开户银行(业务公章)。

年月日中国人民银行。

核准意见。

文档为doc格式。

工程结算申请书

__：

我单位承建的__工程，合同金额__万元，送审金额__万元，审后工程结算金额__万元。至今已完成总工程量的__%，已支付工程进度款__万元，请贵单位按合同要求的__%支付我单位工程结算款__万元（佰拾万仟佰拾元角分）。请批准。

施工单位：__。

施工单位工程负责人：__。

开户银行：__。

账号：__。

__。

20__.__.__。

结算业务申请书

申请日期20xx年x月x日序号:

客户填写业务类型:。

(每栏必选一项打)现金转帐加急汇兑普通汇兑汇票本票其他。

申请人全称汇款人全称收款人全称研究生姓名。

帐号或地址。

帐号或地址190421-学号。

开户行名称**银行开户行名称浙江省杭州市农行申花路支行。

身份证件类型及号码附加信息及用途:培养费、住宿费。

居民身份证其他。

联系电话号码:。

金额(大写)人民币壹万叁仟贰佰元整千百十万千百十元角分$$1320000银行打印。

本人确认以上结算业务信息真实有效.客户签名:复核:记帐:。

工程尾款结算申请书

施工单位（公章）：

xxxx年x月x日。

使用单位意见：

xxxx年x月x日。

1、转变思想意识。甲乙双方是平等的民事主体，地位相同，设计单位不应一味只强调搞好服务，不要太过担心因为追讨欠款，而失去客户，企业的竞争是产品质量、服务质量和信誉的竞争。从思想意识上回归到双方签署的合同上来，甲方侵权后要敢于拿起法律武器即合同法处理纠纷，维护自身合法权益。

2、建立且强化合同管理及设计收费管理制度。

设计单位的合同签订履行，一是业务部门：签署合同的部门，院所直接面向市场，院所即是合同的签署部门，也是项目设计的生产部门；二是合同的管理部门，也就是经营管理部门，负责合同审查备案，履行检查；三是收费开票部门－财务部门，反映应收账款数额、开票后的欠款时间及每次还款情况。

3、加强催账管理，利用诉讼时效中新的规定，确保公司不丢诉权。

4、善于拿起法律武器，通过诉讼立案或仲裁，促其和解。

5、根据诉讼或仲裁结果，及时申请强制执行。

工程尾款是建设单位为了促使施工企业重视工程的收尾工作，善始善终、保质保量按期完成全部建筑安装工程的施工任务，对于施工企业尚未办理竣工决算的已完工程，在进行工程价款的结算时，暂时保留的那部分工程价款。这部分工程尾款为建设项目或单项工程预算造价的5%。在实际工作中，工程开工后，施工企业预先向建设单位收取一定比例的备料款，工程达到一定进度时开始起扣，以后按照工程的进度陆续将备料款扣回;建设单位保留的工程尾款，待建设项目完全竣工后，经验收合格办理竣工决算时，施工企业再收回。

质量保修金。

所谓质量保修金是指建设单位与施工单位在建设工程承包合同中约定或施工单位在工程保修书中承诺，在建筑工程竣工验收交付使用后，从应付的建设工程款中预留的用以维修建筑工程在保修期限和保修范围内出现的质量缺陷的资金。

结算业务申请书

人民银行：

为加强银行结算账户管理工作，维护支付结算的正常秩序，按照《中国人民银行关于开展银行业金融机构支付结算执法检查的通知》文件精神，以及关于转发《中国人民银行关于开展银行业金融机构支付结算执法检查的通知》的紧急通知文件要求，我行领导高度重视，认真组织会计人员学习文件精神，结合相关规章办法，提出具体检查要求，安排专人从3月22日至3月31日对20xx年1月1日至20xx年3月31日办理的各项支付结算业务及相关管理工作进行了一次全面细致的自查，现将自查情况汇报如下：

一、加强组织领导明确责任分工。

我行领导对此次自查工作高度重视，特别成立了以行长为组长，副行长为副组长、会计部门参加的的支付结算检查领导组，主要负责对支付结算业务及相关管理工作的全面检查。

二、细化检查流程明确自查重点。

检查组依据《中华人民共和国票据法》、《中华人民共和国反洗钱法》、《票据管理实施办法》、《支付结算办法》、《人民银行结算账户管理办法》等相关法律规章制度，结合我行实际工作开展情况，将自查重点放在支付结算管理、人民币银行结算账户业务、票据业务、支付系统和支付信息报送等方面。具体如下：

1、支付结算情况。我行会计人员严格按照有关法律、行政法规和《支付结算办法》的规定管理支付结算，准确、及时、安全办理，保障支付结算活动的正常运行。因我行业务相对单一，开户企业较少，又不办理个人业务，故我行结算方式较少，只涉及票据业务中的`支票及汇兑两种。在对印章管理上，我行严格按照“不相容职务分离”的管理要求，按分工不同分别分配了各种印章、重要单证的使用与保管。在操作汇款业务时，每笔业务都按金额的多少收取手续费与工本费，收费标准综合业务自动生成。

2、帐户管理方面。为了减少账户开立、撤销、变更等流程中出现的操作风险，确保存款人书面资料的真实性、完整性、合规性，我行参照人民币银行结算账户管理及系统业务处理办法的相关规定，并结合我行日常支付结算特点，制定了相应的内控制度，内容包括开户资料审核、报送人行、开立账户；账户变更、销户流程等。

3、反洗钱工作。我行由总行开发了反洗钱管理系统，对每日通过综合业务系统发生的大额和可疑交易进行甄别，各分支机构责成专人每天进行两次查看，及时进行补录业务和案例处理。

4、支付系统业务处理。对于我行的支付业务，主要通过参与人民银行大小额支付系统，进行即时汇兑、不会出现压票现象。同时，为了降低支付系统不稳定引起的银行、客户结算损失，我行制定了应急预案，主要包括营业网点应急预案、综合业务系统使用应急预案。

5、非现金结算推广方面。我行通过与工商银行在网银、信用卡和pos方面的合作，在非现金结算方面较以前相比已有了质的飞跃，我行在20xx年通过非现金结算手段收支达160亿元。

通过此次自查，使我行的支付结算工作得到了加强和提高，有效维护了支付结算的正常秩序，防范和遏制了违规操作进行的洗钱犯罪活动，确保了金融业务的稳健运行。

结算单申请书

尊敬的x主任：

您好！

工作近四年来，发现自己在工作、生活中，所学知识还有很多欠缺，已经不能适应社会发展的需要，因此渴望回到校园，继续深造。经过慎重考虑之后，特此提出申请：我自愿申请辞去在一切职务，敬请批准。在近四年的时间里，我有幸得到了单位历届领导及同事们的倾心指导及热情帮助。工作上，我学到了许多宝贵的科研经验和实践技能，对科研工作有了大致的了解。生活上，得到各级领导与同事们的关照与帮助；思想上，得到领导与同事们的指导与帮助，有了更成熟与深刻的人生观。

这近四年多的工作经验将是我今后学习工作中的第一笔宝贵的财富。在这里，特别感谢yyy(上级单位)a主任、b主任、c主任在过去的工作、生活中给予的大力扶持与帮助。尤其感谢z主任在近二年来的关照、指导以及对我的信任和在人生道路上对我的指引。感谢所有给予过我帮助的同事们。望领导批准我的申请，并请协助办理相关离职手续，在正式离开之前我将认真继续做好目前的每一项工作。祝您身体健康，事业顺心。并祝yyy、事业蓬勃发展。

此致

敬礼！

申请人：

20__年__月__日。

结算业务申请书

电话地址。

邮编组织机构代码。

法定代表人或。

负责人姓名。

证件种类。

证件号码。

上级法人或。

主管单位名称。

上级法人或。

主管单位。

组织机构代码。

上级法人或。

主管单位法定代表人或。

负责人姓名。

证件种类。

证件号码。

账户性质基本存款账户(一般存款账户。

专用存款账户(临时存款账户()。

证明文件种类。

证明文件编号。

地税登记证号。

国税登记证号。

经营范围。

关联企业。

名称。

以下栏目由开户银行审核后填写:。

开户银行名称。

存款人账号。

有效。

日期至年月日开户核准号

本存款人申请开立银行结算账户,承诺所提供的开户资料真实、有效,如有伪造、欺诈,承担法律责任.

法定代表人单位(公章)。

或负责人(签章)。

年月日开户银行审核意见:。

同意存款人开立存款账户.

经办人(签章)开户银行(业务公章)。

年月日中国人民银行。

核准意见。

(中国人民银行账户。

管理专用章)。

年月日填写说明:。

1、开立临时存款账户,有效日期必须填列.

2、本书一式三份,其中:一份存款人留存,一份开户银行留存,一份由开户银行报送中国人民银行当地分支行(不需中国人民银行核准的账户除外).

附件2。

账号住址。

邮政编码。

联系电话。

证件种类。

证件编号。

备注。

本人申请开立个人银行结算账户,并承诺所提供的开户资料真实、有效,如有伪造、欺诈,承担法律责任.

存款人(签章)。

年月日开户银行审核意见:。

同意存款人开立个人银行结算账户.

经办人(签章)开户银行(业务公章)。

年月日填写说明:。

1、存款人需要使用支票的应在备注栏注明.

2、本书一式两份,其中:一份存款人留存,一份开户银行留存.

结算书支付申请书

根据《中华人民共和国合同法》及其他相关法律、法规之规定，在平等、自愿、协商一致基础上，就乙方委托甲方代理安排进出口货运事宜相关费用的结算达成协议如下：

1．费用结算单：指甲方为结算需要，向乙方出具的，载明应付费用及支付期限的任何形式的`书面材料。

2．书面确认：指乙方及其分支机构或授权人员盖章或签字之任何形式的书面材料。

乙方委托甲方从事下述服务。

1．在签发第三方的运输单证的情况下，作为乙方的货运代理人，为乙方向承运人或其代理人订舱，排载，制作单证，依据乙方的具体指示（参照每票托运单），从事拖车、场装报关、报检等，并代缴有关费用。

2．在甲方签发自己的运输单证时，向实际承运人订舱、向乙方签发运输单证，并根据乙方的指示（参照具体托运单）提取货柜、拖车、场装、报关、报检、并代缴相关费用。

3．办理进口货物货运业务（参照委托单证或相关单证）。

甲方选择_________方式向乙方结算相关费用。

1．票结。

1．1乙方在委托甲方操作开始前，将空白支票或现金交给甲方，甲方必须出具收据。

1．2甲方在每票货操作完毕后，从该支票或现金直接支取费用。

1．3乙方支票空头或透支或预缴现金不足，应在甲方通知后立即补齐，并按逾期时间支付违约金。

1．4非因甲方原因产生之超出结算期限的未结费用，乙方应于甲方通知后立即支付，并按逾期时间支付违约金。

1．5甲方应于结算后立即出具发票给乙方。

2．1甲方于次月_________日之前提供前一个月的费用结算清单给乙方核对（乙方也可随时向甲方索要）。

2．2乙方必须于_________日前对之进行核对，并以书面形式向甲方确认或异议，否则视为同意。

2．3乙方对甲方出具的费用结算清单全部或部分有异议的，应于_________日前，就确认或没有异议的部分按时支付，不得拒付全部费用。

2．4对于乙方有异议的全部或部分费用，甲方应立即与乙方协商，并于乙方书面异议的一周内重新制作费用结算清单给乙方。该新费用结算清单的交接，适用本第2款，第2．2项的规定。

2．5对于上述应付费用，乙方若需要由本合同以外的第三人支付给甲方的，必须书面通知甲方，并对该应付款承担连带清偿责任。

2．6甲方对乙方所付费用，应立即开具发票或收据给乙方。

2．7甲方在代垫金额较大的情况下，有权要求乙方先行支付代垫费用。定期结算期内代垫费用的最高限额为，超出限额乙方必须先行支付甲方代垫的费用。

2．8甲方保有应收费用的增补权。双方在结算后，发现尚有部分应计算的费用未结算的，甲方有权予以增补，乙方应在下一结算期间结清。乙方保有多付不应付费用的追索权，多付金额经双方确认后在下一个结算期抵扣。

1．乙方同意，在其未能依本协议第二条，第三条规定支付甲方有关费用时，甲方有权留置其所占有的乙方本协议项下的标的货物。

2．乙方应于不少于两个月的期限内履行支付义务。该期限从甲方采取留置措施时开始计算。乙方逾期不履行的，甲方得以将留置物拍卖，变卖或与乙方协议折价，以其价款优先偿付甲方费用。留置物折价，拍卖，变卖后，其价款仍不足以偿付的，不足部分由甲方清偿。

3．乙方同意，在乙方结清相关费用后，甲方方将报关单证或退税核销单或提单等交给乙方，由此造成的任何损失乙方承担。

1．乙方未依本协议向甲方支付费用，或支付费用不完整的，乙方必须从支付期满日起，按应付款向甲方每日支付违约金。

2．乙方无正当理由_________天不履行某一个月的全部费用或所欠费用超过全部应付费用的时，甲方可以解除协议并按上款要求违约金。

3．甲乙双方违反本协议造成对方损失的，按违约时的实际损失赔偿对方。

1．本协议不尽之处，由双方协商解决或作补充商议。

2．双方协商不成的，一方可以向人民法院起诉。

1．双方可以通过协议方式变更或解除本协议，但必须提前30天书面通知对方，并经对方书面同意。

2．除第六条第2款的情形外，任何一方依上款方式单方解除本协议，必须支付给对方人民币_________元违约金。

1．本协议期限从_________至_________止。

2．本协议期满，双方无异议的，自动延续壹年。

3．本协议一式两份，效力相同，双方各持一份，自签订日起生效。

甲方（盖章）：_________。

乙方（盖章）：_________。

代表（签字）：_________。

代表（签字）：_________。

20xx年xx月xx日。

20xx年xx月xx日。