工程矛盾纠纷协议书（模板20篇）

合同协议是交易活动中不可或缺的一环，它明确了各方的权利和责任，保障了交易的顺利进行。我们可以从下面的合同协议样例中学习如何明确双方的权益和责任。

矛盾纠纷调解协议书

甲方代表：

乙方：

鉴于：

2、甲方代表的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方代表深表歉意并决心悔改。

有鉴于此，现甲方代表与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方代表对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

2、甲方代表一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币万元(大写：整)。

3、甲方代表应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方代表付清上述赔偿款项后，甲方代表与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方代表无关，由乙方自行负责。

4、上述款项支付后，乙方不再要求。

5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方代表的.行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方代表的刑事责任。

6、若甲方代表支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方代表的刑事责任等情况)，乙方应将上述款项退还甲方代表。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。

本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。

甲方：

乙方：

签订日期：

矛盾纠纷调解协议书

农历20__年3月12日__和___在汝南埠镇三里桥打架一事，甲乙双方经过友好协商，达成以下协议：

一、乙方愿意一次性付给甲方医疗费用

二、甲乙双方表示无异议，甲方承诺以后不再追究乙方一切法律职责和经济职责，并且不再追究打架对方的一切法律职责和经济职责。

三、此协议一式叁份，双方签字后生效，均不得反悔。

甲方：

乙方：

证明人：

年 月 日

矛盾纠纷调解协议书

矛盾纠纷调解协议书

甲方（单位）：_____有限公司，地址：法定代表人：

乙方（工人）：__，男，__岁，住________，身份证号：

乙方于日期：发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），余款人民币元（大写：）于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的.20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间： 时间：

见证人：

矛盾纠纷调解协议书

事由：20__年__月__日早晨打水的过程，田同学的暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张同学已基本痊愈。

根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：

2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；

3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。

甲方当事人：________监护人：________20__年__月__日

乙方当事人：________监护人：________ 20__年__月__日

调解人：________ 20__年__月__日

矛盾纠纷协议书

甲方：

住所地：__市__区__路。

法定代表人：

乙方：

住所地：__市__区。

法定代表人：

丙方(保证人)：

甲、乙方之间的担保追偿权纠纷一案已由__市中级人民法院受理，现甲、乙、丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解，特签订如下协议，以资遵守：

一、乙方认可并承诺分期偿还甲方起诉的欠款本金________万元和利息、追偿费用等合计______万元;鉴于该金额中的利息仅计算至____年____月____日，之后仍以原定月利率18%计算利息直至乙方全部偿还完毕。具体还款计划如下：

1、乙方于____年____月____日前，向甲方支付________万元，甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的企业基本银行账户。

该款项后向法院申请解冻乙方的其他银行账户。

3、乙方于____年____月____日前向甲方支付至还款当日的全部剩余款项，甲方收到该款项后向法院申请解除对乙方所采取的所有财产保全措施。

4、乙方逾期支付上述任何一笔款项，除视为其余款项的还款期限均已届满外，乙方还应支付违约金50万元。

二、丙方自愿共同为乙方履行该协议各项义务提供连带保证。

三、乙方逾期还款的，甲方可要求丙方履行代为还款责任;必要时甲方向法院申请对乙方和丙方的强制执行。

四、本案案件受理费________元、诉讼保全费________元由甲乙双方平均分担。

五、本和解协议一式四份，各方各执一份，人民法院留存一份，自首期________万元还款到甲方账户之日起生效。

甲方：

法定代表人：

乙方：

法定代表人：

丙方：

签署日期：

矛盾纠纷调解的协议书

乙方：________。

事由：_____年____月____日早晨打水的过程，田同学的`暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张同学已基本痊愈。

根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：

2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；

3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。

甲方当事人：________。

日期：____________

乙方当事人：________。

日期：____________

矛盾纠纷调解的协议书

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：___，男，____年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_组。职业：__厂操作工。

被申请人：___，男，____年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_组。职业：__厂经营者。

纠纷简要情况：____年__月__日晚7时左右，___在__厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_万余元。___拒绝为其支付医疗费用。___在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

1)由___承担所有的医疗费用;。

2)___一次性补偿___误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计_万_仟元;。

3)___与___即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1)本协议签定之时，由___一次性支付给申请人___现金_万_仟元。

2)在____年__月__日前，由___为___付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

甲方：乙方：

日期：日期

矛盾纠纷调解的协议书

甲方代表：公民身份号码：

乙方：公民身份号码：

鉴于：

2、甲方代表的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方代表深表歉意并决心悔改。

有鉴于此，现甲方代表与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的.协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方代表对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

2、甲方代表一次性赔偿乙方财产损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币万元（大写：整）。

3、甲方代表应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方代表付清上述赔偿款项后，甲方代表与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与甲方代表无关，由乙方自行负责。

4、上述款项支付后，乙方不再要求。

5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方代表的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方代表的刑事责任。

6、若甲方代表支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定（包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方代表的刑事责任等情况），乙方应将上述款项退还甲方代表。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。

本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。

甲方：xxx乙方：

日期：xxx日期

矛盾纠纷调解协议书

甲方：

乙方：

经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就____年____月____日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币________元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：________。

乙方：________。

____年____月____日。

矛盾纠纷调解的协议书

甲方代表：公民身份号码：

乙方：公民身份号码：

鉴于：

2、甲方代表的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方代表深表歉意并决心悔改。

有鉴于此，现甲方代表与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方代表对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

2、甲方代表一次性赔偿乙方财产损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币万元（大写：整）。

3、甲方代表应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方代表付清上述赔偿款项后，甲方代表与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与甲方代表无关，由乙方自行负责。

4、上述款项支付后，乙方不再要求。

5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方代表的'行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方代表的刑事责任。

6、若甲方代表支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定（包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方代表的刑事责任等情况），乙方应将上述款项退还甲方代表。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。

本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。

甲方：___乙方：___。

日期：___日期：___

矛盾纠纷调解协议书

甲方：

乙方：

20__年8月5日，甲方与乙方因杂基地归属不清而发生矛盾纠纷。经村委工作人员劝说，双方同意调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1.甲方使用土地归乙方使用(乙方的辅助房店门前的地块)。

2.乙方辅助房店后头的土地计13.8平方米归甲方使用;如今后土地征用归乙方所有。

3.甲方提出要求乙方在30天内围墙重砌。同时，要求甲方建筑石子及时用掉。

4.本协议经双方当事人签字即调解员签字，调委会盖章后具有法律约束，双方当事人应按照约定履行。

履行方式、时限：

本协议一式叁份，当事人、人民调解委员会各持一份。

甲方：

乙方：

签订日期：

矛盾纠纷调解协议书

乙方：兰州__大酒楼，地址兰州市__路__号。

负责人：张__，该酒楼经理。

丙方：兰州__物业管理有限公司，地址兰州市__路__号。

法定代表人：刘__，该公司董事长。

二0__年_月__日凌晨，兰州__酒楼雇员肖__、曾__、王__、曹__与人斗殴误将在酒楼就餐的邹__打伤，造成邹__右眼永久性失明。事件发生后，肖__等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹__伤害赔偿事宜达成以下协议条款：

一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。

二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。

三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金_万元，其中五天内先付_万元（含以前已交付部分），余下_万元六月底前付清。七月_日前付_万元，八月_日前付_万元，九月_日前付完最后_万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。

四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的执行。

五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。

六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。

七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。

八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）

乙方（盖章）

丙方（盖章）

调解员（签字）

人民调解委员会（盖章）

20__年_月_日

矛盾纠纷调解协议书

乙方：兰州__大酒楼，地址兰州市__路__号。

负责人：张__，该酒楼经理。

丙方：兰州__物业管理有限公司，地址兰州市__路__号。

法定代表人：刘__，该公司董事长。

___年_月__日凌晨，兰州__酒楼雇员肖__、曾__、王__、曹__与人斗殴误将在酒楼就餐的邹__打伤，造成邹__右眼永久性失明。事件发生后，肖__等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹__伤害赔偿事宜达成以下协议条款：

一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。

二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。

三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金_万元，其中五天内先付_万元（含以前已交付部分），余下_万元六月底前付清。七月_日前付_万元，八月_日前付_万元，九月_日前付完最后_万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。

四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的.执行。

五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。

六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。

七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。

八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）___。

乙方（盖章）___。

丙方（盖章）___。

调解员（签字）___。

人民调解委员会（盖章）。

20__年_月_日。

矛盾纠纷调解协议书

_年_月_日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币45000元(大写：肆万伍仟元整)，目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币18000元(大写：壹万捌仟元整)。

二、在甲方支付人民币18000元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币18000元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

甲方：_______________乙方：_______________。

日期：_______________日期：_______________

矛盾纠纷调解协议书

乙方：___。

事由：20__年__月__日早晨打水的过程，田同学的`暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张同学已基本痊愈。

根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：

2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；

3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。

甲方当事人：___监护人：___。

乙方当事人：___监护人：___。

调解人：___。

20__年__月__日。

矛盾纠纷调解协议书

甲方（单位）：_____有限公司，地址：法定代表人：

乙方（工人）：__，男，__岁，住________，身份证号：

乙方于日期：发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），余款人民币元（大写：）于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

矛盾纠纷调解协议书

乙方：________。

事由：20__年__月__日早晨打水的过程，田同学的暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张同学已基本痊愈。

根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：

2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；

3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。

甲方当事人：________监护人：________20__年__月__日。

乙方当事人：________监护人：________20__年__月__日。

调解人：________20__年__月__日。

矛盾纠纷调解协议书

甲方：

乙方：

事由：20__年__月__日早晨打水的`过程，田同学的暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张同学已基本痊愈。

根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：

2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；

3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。

甲方当事人：监护人：

乙方当事人：监护人：

调解人：

20__年__月__日。

矛盾纠纷调解协议书

申请人：________，男，_____年______月______日出生，汉，现住______市______区______镇______村______组。职业：________________。

被申请人：________，男，_____年______月______日出生，汉，现住______区______镇______村______组。职业：______________。

纠纷简要情况：_____年______月______日晚______时左右，________________________________________________,并因此花去医疗费共计______余元。双方在多次交涉未果的`情况下，向______________提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由______承担所有的医疗费用;

3)______与______即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

履行协议的方式、地点、期限：

本协议签定之时，由______一次性支付给申请人______

现金______________元。

在_______年______月______日前,由______为______付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)：__________________

调解员(签名)：__________________

_______年_______月_______日