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2023年外墙石材干挂做法 石材购销合同模板

时间: 作者:储xy 2023年外墙石材干挂做法 石材购销合同模板

在人们越来越相信法律的社会中,合同起到的作用越来越大,它可以保护民事法律关系。那么合同书的格式,你掌握了吗?下面是小编带来的优秀合同模板,希望大家能够喜欢!

2023年外墙石材干挂做法 石材购销合同模板篇一

乙方(出卖方):

一、关于合同标的物

甲方因位于 的 建设工程需要,向乙方购买石材(石材的名称、数量、规格、单价和暂定总价等内容详见本合同附件一《石材供料清单》)。

二、关于质量要求

本合同所涉石材质量采用以下第( )方式确定:

1、国家标准。

2、行业标准。

3、企业标准。双方约定根据 企业标准确定本合同石材质量标准。

4、封样标准。如采用本质量标准,须根据石材质量鉴定需要,将相应石材进行封样,甲、乙双方各持同质同量的石材封样样品一份。

5、特别约定标准。甲、乙对石材质量特别约定如下:

三、关于石材色差

甲、乙双方一致确认,石材系天然产品,故在本合同约定范围内的石材若存在合理范围内的色差,甲方对此予以谅解。乙方应尽可能减少所供石材的色差,并将色差保持在合理范围之内。如果石材色差超过合理范围,甲方有权要求调换。但是,如果各批次供应的石材色差可使用于建筑物不同立面或处所而不致影响建筑物整体视觉效果的,则甲方对此予以谅解。

四、关于石材加工。

本合同所涉石材乙方有义务按标的物约定的规格要求进行一般加工制作。如甲方对特定石材需要进行异形加工,需向乙方提供异形加工图样并附具体加工要求的书面说明。乙方可自行加工,也可委托第三方进行加工。异形加工的加工费用由甲方承担。

五、关于供货期限

本合同的供货期采用以下第( )方式确认定:

1、自本合同签订后之次日起 个工作日内,乙方须完成供货。

2、自甲方书面通知之次日起 个工作日内,乙方须完成供货。但是,甲方须在本合同签订之日起 个工作日内应当通知乙方开始供货。如甲方未在上述期限内通知乙方供货,则该通知期限届满之日视为乙方应当开始供货之起始日。甲方通知乙方供货应提前 个工作日,作为乙方备货的合理期限。

3、按甲方通知在 个工作日内分批供货。自甲方通知该批次供货之日起 个工作日内,乙方须完成该批次石材的供货。但是,甲方须在本合同签订之日起 个工作日内应当通知乙方开始供货。如甲方未在上述期限内通知乙方供货,则该通知期限届满之日视为乙方应当开始全部石材供货之起始日。甲方通知乙方开始供货应当提前 个工作日,作为乙方备货的合理期限。

4、特别约定期限。甲、乙双方特别约定供货期限为:

六、关于交货方式与交货地点

本合同交货方式和交货点采用下列第( )方式:

1、甲方在乙方营业地或乙方指定的位于 材料仓库自提。运输费用和装卸费用由甲方承担。

七、关于石材验收

1、甲方指定 为验收人。但是,甲方的法定代表人和签订本合同的代理人视为当然的验收人。甲方的办公电话和上述人员的通讯电话分别是 。

2、按本合同第六条第(1)项即乙方送货方式交货的,甲方须在乙方将石材运至交货地点并通知甲方验收人后的6个小时内受领货物,并完成货物数量和表面质量的验收。

3、甲方不能及时验收的,乙方有权进行提存。有关提存所发生的费用由甲方承担。

4、甲方应在数量和表面质量进行验收后的十日内完成实质性验收。如有质量异议,应当在实质性验收期限届满前以书面方式向乙方提出并向乙方附送质量问题的初步证据。否则,视为实质性验收符合合同约定。

5、甲方将石材使用于建筑物,视为甲方已完成对石材的实质性验收。

八、关于合同价款与支付方式

1、合同价款。本合同暂定价为人民币 元,其中石材价款为人民币 元,加工费为人民币 元。供货结束后,按实结算。

2、支付方式。本合同签订后 日内,甲方须向乙方支付合同总价款的 %作为预付款,即计人民币 元。货到验收合格后,提一批货结一次款,最后 %的货物在预付款中扣完为止。

十、关于合同的担保

本合同签订后的 日内,甲方应向乙方支付总合同价款的30%的款项即人民币 元作为定金。如果甲方违约,则乙方有权不退还定金;相反,如乙方违约,则甲方有权要求乙方双倍返还定金。

十一、关于合同的变更与解除

1、合同的变更。本合同签订后,如一方提出变更,需经另一方的书面认可。但在合同的履行过程中,甲方对增加的供货数量的验收视为书面确认。

2、合同的解除。本合同签订后,双方应诚信履行,不得随意解除。如经协商一致解除本合同,则双方应签订书面解除协议。但在下列情况下,一方享有解除权:(1)甲方迟延付款达30日以上或迟延付款的数额在应付货款的30%以上,乙方有权解除合同;(2)乙方供货迟延达30日以上或迟延履行数量达应供货数量的30%以上,甲方有权解除合同。

十二、关于违约责任

1、甲方迟延付款,应按迟延支付的货款的日万分之 向乙方支付违约金;乙方迟延供货,应按迟延供货的货款的日万分之 向甲方支付违约金。

2、一方违约而向另一方承担违约责任后,另一方仍有权要求继续履行本合同。

十三、关于争议解决

因本合同发生争议,双方应友好协商解决。协商不成的,可向原告方所在地人民法院诉讼解决。

十四、关于其他约定

十五、附则

1、本合同表面清洁,没有任何涂改。如有涂改,则需双方在涂改处加盖印章或按捺指印方为有效。

2、本合同一式______份,双方各执______份,自双方签字、盖章后生效。

甲 方:(公章) 乙 方:(公章)

法定代表人: 法定代表人:

委托代理人: 委托代理人:

年 月 日 年 月 日

2023年外墙石材干挂做法 石材购销合同模板篇二

乙方:

一、工程名称:

二、工程概况:

三、本工程劳务分包范围及单价:

四、工期:本工程开工日期:_年_月_日

竣工日期:月

五、双方责任:

1、乙方施工队伍进场,由甲方负责与工地协调安排水、电、住处。

2、乙方遵守施工单位的工地管理制度,防火防盗,并保证现场文明施工。

3、乙方必须确保施工质量和工期,按外墙外保温工程验收标准,确保工地验收合格,施工出现质量问题由乙方负责,板材损耗量不得超过2%。

4、安全施工:乙方必须加强管理确保安全生产,如施工期间出现人员

意外事故,甲方不承担任何责任。

六、结算方式:施工队进场由甲方预付生活费,每月根据施工进度,经工地质检验收合格后付工程款%,全部工程竣工质量验收合格交付后,工程款付至%,其余%一个月内付清。

七、违约:甲方或乙方不能按本协议条款约定内容履行自己的各项义务及发生使合同无法履行的行为,应承担相应的违约责任,包括支付违约金,赔偿因其违约给对方造成的全部经济损失。

除非双方协议将合同终止,或因一方违约导致合同无法履行,违约方承担上述违约责任后仍应继续履行合同。

八、本合同共四份,双方各执两份,具有同等法律效力。

九、补充条款如下:

1、

2、

3、

甲方:乙方:

_年_月_日

2023年外墙石材干挂做法 石材购销合同模板篇三

需方:

为增强供需方的责任感和确保需方的正常生产,经双方充分协商一致,特签订本合同,以供双方遵守履行。

一、品名:成品木料;

二、结算价格:每立方米人民币 (含 %增值税发票)。

三、规格(mm)、数量(m3)、交货时间:

规格厚度长度宽度数量总计

交货规格34 94030176221

结算规格32 89026168210

交货的时间和数量以需方每次下达给供方的订单确定。

四、木料质量要求及技术标准:

1、用材要求:树种:白杨树;产地。

2、木料的材质要硬、要白,木质不可太松。

3、木料不允许开裂、水腐、死节、大活节、蓝变、心材、虫眼、斜纹、带边皮、变形弯曲。

4、木料的规格尺寸不得出现负公差,厚度正公差不得超过 mm。

5、木料允许小色差、10mm以下的小活节和11度以下的小斜纹;

6、木料湿度在15度左右,正负公差不得超过3度。

五、包装标准:按不同的规格分类打捆,包装带要打紧并要整齐地在木料两端打包,不得让木料在装卸时脱落四散。包装物不计价、不退回。

六、交货地点:需方企业所在地。

七、验收方法:需方按上述第四、五条的质量要求和标准对供方交付的产品进行验收,对发现不符合质量要求和技术标准的木料,应在收货后20天内通知供方处理。

八、结算方式:货到20天结帐,需方按验收合格及成配套的实际数量计算货款,并在收到供方出具增值税发票后以转帐的方式支付货款。对不成配套的产品,如有续单配套,再进行结算,否则不予结算,后果由供方承担。

九、双方违约责任:

1、供方不能交货的,按不能交货部分货款总值的30%向需方偿付违约金。由此造成需方的经济损失超过违约金的,供方还应给予赔偿。

2、供方逾期交货的(宽限期6天),按该货款总值的日1%向需方偿付违约金。因供方逾期交货导致需方生产的产品不能按时交货所造成的损失超过供方应当偿付的违约金数额时,供方还应给予赔偿。

3、需方逾期支付货款的,按逾期额的银行贷款利率向供方支付违约金。

十、纠纷解决方式:双方对合同履行中发生的争议,应当尽量通过协商解决,协商不成时,任何一方均可向法院起诉。

十一、本合同有效期为年,自年月日起至年月日止。

十二、本合同自签订日起生效。合同一式两份,供、需双方各执一份。

供方(盖章): 需方(盖章):

2023年外墙石材干挂做法 石材购销合同模板篇四

乙方:

第一条、甲乙双方主合同约定的货款,经甲方与 同意,乙方委托 向甲方支付合同约定的货款。

第二条、乙方应当保证甲方在收取 代为支付的款项后,由乙方自行承担向 履行偿还责任。

第三条、乙方委托 公司代为支付货款的行为,由乙方与 公司双方承担法律责任。甲方与 公司不存在任何权利义务关系。因此产生的法律责任由乙方与 公司承担责任,一概与甲方无关。甲方作为债权人,只收取主合同约定的货物款项。

第四条、乙方应当保证所委托的 公司是经工商局合法注册的独立法人,具有合法经营、完善公司制度与健全的会计制度,不存在违法违纪的经营行为。乙方与 应当承担各自行为产生的税收缴纳工作,乙方应保证 公司支付给甲方的款项具有合法来源,否则一切法律后果均由乙方单方负责。

第五条、甲方有权单方面在合同履行过程中的任何阶段中无条件解除主合同。甲方解除主合同的,在解除合同通知书送达乙方时即生效,合同自动解除,双方之间的所有权利义务关系均终止,且主合同约定的违约责任、救济措施、争议解决条款、诉讼约定等条款全部同时失效。

第六条、主合同解除后,甲乙双方之间不得以任何理由向对方提起任何权利请求,包括申请仲裁或提起诉讼等。甲乙双方在合同解除前一方享受权利与一方履行义务产生的问题在合同解除后均由其由各方自行承担,一切责1 文章来源:福建元一律师事务所,杨夏冬律师,福州知名律师,手机:。任与对方无关,不得向对方主张任何权利。

第七条、主合同解除后,甲方如有收取 公司代为支付的预付款、货款,甲方应当按照乙方的要求将所有款项退回乙方书面指定的账号,但是因已款项产生的利息部分不予退回。

第八条、主合同解除后,如甲方从 公司有收到款项,乙方应当保证 x公司不向人民法院诉讼主张要求甲方返还收取的款项(比如 公司以不当得利为理由要求甲方返还款项)。如果 公司向人民法院起诉要求甲方返还款项的,甲方有权拒绝承担一切法律责任,并由乙方自行承担向x公司的返还责任。同时在诉讼中乙方应当无条件作为共同被告参与诉讼,并在诉讼中承担向x公司的全部返还责任与案件的诉讼费用,并赔偿给甲方因此造成的间接损失包括:律师费、差旅费、调查取证费、公证费、公告费、执行费、诉讼费等一切费用。

第九条、本补充合同的效力大于主合同,优先适用补充合同。补充合同自双方签字或盖章之日起生效。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

2023年外墙石材干挂做法 石材购销合同模板篇五

代表人:

联系方式:

乙方(供货方):

代表人:

联系方式:

一、合同标的物

因位于 装修需要,向乙方购买石材(石材的名称、数量、规格、单价和暂定总价等内容详见本合同附件一《主材产品委托购买材料明细表》。

二、石材质量

2、本合同产品为甲方选定板材、样式、花色等,依据客户签字认可的加工图、铺装图定制加工,非质量问题不可退换。

3、甲、乙双方一致确认,石材系天然产品,纹路和走向不规则属于自然现象不属于质量问题,在本合同约定范围内的石材若存在合理范围内的色差,甲方对此予以谅解。乙方应尽可能减少所供石材的色差,并将色差保持在合理范围之内。如果石材色差超过合理范围,甲方有权要求调换。但是,如果各批次供应的石材色差可使用于不同立面或处所而不致影响建筑物整体视觉效果的,则甲方对此予以谅解。

4、乙方对石材粘结、安装提供一年的保修售后服务,超过保修期、人为的或不可抗力的损坏,甲方提出维修的,乙方适当收取合理费用。

5、因石材成品为大板切割而成,故出材损耗计入面积数量内。同时出材的结果及裂纹板材玻疵的损耗都是由客户承担。一般情况下大理石计损耗出材率70%,拼花出材率为50%。特殊情况,如客户要求板材规格较大,或精选板面过高,会出现出材率过低等情况下由客户承担。

三、石材加工

本合同所涉石材乙方有义务按标的物约定的规格要求进行一般加工制作。如甲方对特定石材需要进行异形加工,需向乙方提供异形加工图样并附具体加工要求的书面说明。

四、供货期限

本合同的供货期采用以下方式确认定:

1、自本合同签订后接到尚层装饰(北京)有限公司的订货单,以最终复尺甲方签字确认之次日起 个工作日内,乙方完成供货。

五、交货方式和交货地点

本合同交货方式和交货点采用下列第( 1 )方式:

1、乙方送货至位于 工地。运输费用和装卸费用由乙方承担。

2、甲方在乙方营业地或乙方指定的位于 材料仓库自提。 运输费用和装卸费用由甲方承担。

3、乙方代办托运。运输费用和装卸费用由甲方承担。乙方为甲方办妥托运手续后,视为货物已交付。

六、石材安装

1、甲方委托乙方安装的。在乙方交货后,乙方接到实质性通知并具备复尺条件后 天,施工工期为乙方接到实质性通知后并具备施工条件后 天。

2、所有施工详细图纸、样块统一由甲、乙双方和设计师当场签字确认,并各存一份。乙方应严格按照图纸施工。

3、甲方在工地现场找完水平线后方可测量,若本合同商品在测量前签订,则以测量后甲方确认图纸的时间为合同时间,工期相应顺延。

4、若甲方购买的产品需乙方安装,而到期甲方现场不具备安装条件,乙方根据实际情况可顺延安装时间,具体时间由甲、乙双方协调决定,因现场条件更改而造成乙方产品无法安装的,期间带来的损失由甲方承担。

七、石材验收

1、甲方指定 为验收人。但是,甲方或签订本合同的代理人视为当然的验收人。

(1)项即乙方送货方式交货的,甲方须在乙方将石材运至交货地点并通知甲方验收人后的6个小时内受领货物,并完成货物数量和质量的验收。按本合同第六条第(2)项即甲方自提方式交货的,甲方应在装车前完成货物数量和质量的验收。按本合同第六条第(3)项交货的,第一承运人对货物数量和质量的验收视为甲方的验收。

3、甲方不能及时受领货物的,乙方有权进行提存。有关提存所发生的费用由甲方承担。

4、甲方如对乙方交付的石材有质量异议,应当在验收当场以书面方式向乙方提出。否则,视为乙方交付的石材数量和质量符合合同约定。

5、甲方将石材使用于建筑物,视为甲方已完成对石材的安装验收。

八、合同价款与支付方式

1、合同价款。本合同暂定价为人民币(大写):(小写):? ,此合同价格均不含税,甲方如需开具发票,税费由甲方承担(税率为发票金额的18%)。

2、乙方委托尚层装饰(北京)有限公司为货款的接收单位,甲方应按本合同约定时间向尚层装饰(北京)有限公司一次性支付全部货款。

九、合同的变更与解除

1、合同的变更。本合同签订后,如一方提出变更,需经另一方的书面认可。但在合同的履行过程中,甲方对增加的供货数量的验收视为书面确认合同标的的变更。

2、合同的解除。本合同签订后,双方应诚信履行,不得随意解除。如经协商一致解除本合同,则双方应签订书面解除协议。但在下列情况下,一方享有解除权:(1)甲方迟延付款达30日以上或迟延付款的数额在应付货款的30%以上,乙方有权解除合同;(2)乙方供货迟延达30日以上或迟延履行数量达应供货数量的30%以上,甲方有权解除合同。

十、违约责任

1、甲方迟延付款,每迟延一日,应按迟延支付的货款的1%向乙方支付违约金;乙方迟延供货一周以上,应按迟延供货的货款的1%向甲方支付违约金。

2、一方违约而向另一方承担违约责任后,另一方仍有权要求继续履行本合同。

3、任何一方违反本合同约定内容,导致本合同终止的,应向合同相对方支付合同总价款百分之三十的违约金。

十一、争议解决

因本合同发生争议,双方应友好协商解决。协商不成的,可向原告方所在地有管辖权的人民法院诉讼解决。

十二、其他约定

甲 方: 乙 方:

委托代理人: 委托代理人:

年 月 日 年 月

2023年外墙石材干挂做法 石材购销合同模板篇六

八、违约责任

8.1 如甲方未按合同约定付款,则乙方有权停止发货,并顺延下一批次货物的生产,由此产生的误工费由甲方承担。

8.2 因乙方自身原因导致交货延误,则每逾期一日,应向甲方赔偿应交该批次货物货款总额的5%的违约金。逾期超过15日,甲方有权解除合同并要求乙方承担违约责任。但因甲方原因导致交货延迟的,乙方不承担违约责任。

8.3 合同履行过程中,甲方如中途无故拒绝接收货物或退货,则甲方已付预付款不予退还,并赔偿乙方由此造成的损失。如乙方中途要求终止或解除合同,则应向甲方双倍返还预付款,并赔偿甲方由此造成的损失。

九、其他

9.1由于不可抗力因素致使合同无法履行时,双方应及时协商解决。

9.2本合同未尽事宜,双方可签订补充协议,有关协议及双方认可的来往电报、传真、会议纪要等,均为本合同的组成部分,与本合同具有同等法律效力。

9.3本合同履行过程中如有争议,甲乙双方应友好协商解决,协商不成,双方同意向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

甲方:

乙方: 

一、加工产品名称、规格、数量、价款,详见供货清单附件。

备注:

1.合同单价为乙方加工后送货到工地的不含税价格,不包括卸货费。

2.加工数量及总价为暂定数,实际结算数量以甲方提供的图纸和实际到货签收单的数量为准。

3.结算依据:甲方签收的乙方送货单为结算依据。

二、技术及质量标准要求。

1.按甲方亲自选定的材料加工,见业主项目材料封样展板。

2.加工预制混凝土侧平石以封样或一期已完成样品品种为准。

3.加工质量符合国家行业标准。

三、交货及验收方式:

1.交货时间及周期:合同签定后,甲方提供全部可加工的图纸后,乙方在

2.送货地点:

3.装卸及装卸破损的约定:货到工地由甲方负责卸货,卸货前破损由乙方负责,卸货验收后出现的破损由甲方负责。

4.验收方式:

(1)、甲方需委托专人签收,并附委托书给乙方。

(2)、乙方每次发货,必须携带送货清单,交甲方委托签收人签字确认。

(3)、产品验收:货到工地甲方卸货后,如乙方加工的质量不合格,甲方有权退货,退货损失由乙方承担;乙方必须在7天内负责调换,否则乙方要承担相关的损失;超过3天甲方不组织相关的人员验收视为合格,不影响付款。

四、包装及运输方式:

运输方式: 

五、结算及付款方式:

1.结算数量的计算方法:以乙方送货到工地甲方实际签收数量为准。

2.合同暂定价格为 元(大写:陆万元整 ),具体见供货清单附件,结算按实际数量。

3.供货到现场后,每月20日之前报本月完成量,按工程量付合同价格的50%,供货完成后甲方付供货工程量合同价格的80%,竣工验收后付结算价的95%,业主验收合格后付清。

六、违约与争议:

因本合同引起的或与本合同有关的任何争议,如果双反不能通过友好协商解决,则向人民法院提出诉讼,以保护双方的合法权益。

七、其他约定:

1.甲方该工程如需增加其他石材的产品,除价格另议和按比例支付定金的条款外,其他条款按本合同执行。

2.经双方确认的往来信函、传真、电子邮件、图纸等附件,将作为本合同的组成部分,具有合同的相同效力,所有来往传真必需签字回传。

3.未尽事宜,双方友好协商签订补充协议,补充协议与本合同具有同等的法律效力。

4.本合同正本贰份、副本贰份,具同等效力(涂改无效),甲乙双方各执两份,自签字盖章起生效执行。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

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2023年外墙石材干挂做法 石材购销合同模板篇七

乙方:

经甲、乙双方协商,就甲方工地楼房粉刷事宜达成如下协议:

一、甲方同意将工地楼房粉刷工程交付乙方施工,工程范围由甲方现场指定。

二、工期:开工时间由甲方确定,要求必须在某日内完工。

三、承包方式及价格:本次工程面积预计1150平方米,乙方包工、包料,每平方米26元。

四、工程质量要求:严格遵守施工规范,按照图纸要求进行施工。

五、结算:以实际完成的墙体面积为结算依据,工程完工验收合格后九十日内一次付清。

六、双方责任:甲方负责协调周边关系、负责提供施工用的材料、水源、电源接口;乙方负责施工安全问题;若施工过程中遇到其它意外情况,由双方协商解决。

七、违约责任:工期每延误一天,乙方负担违约金100元;甲方按付款时间每迟付一天,承担违约金100元。

八、本合同签字盖章后生效,一式贰份,双方各执壹份。

甲方(公章): 乙方(公章):

法定代表人(签字): 法定代表人(签字):

年月日 年月日

2023年外墙石材干挂做法 石材购销合同模板篇八

供货方:(以下简称甲方)

购买方:(以下简称乙方)

现甲方将承包给乙方,经双方协商,现定如下条款共同执行。

一、 分项名称及单价

二、 供货时间

三、 工程总价:

1、石材工程量暂定为 m2× 元= 元 合计:

2、结算按实际供货量计算

四、付款方式

预付 %货款,工程验收合格后,付清余款。

五、 质量要求:石材质量达到国家规定标准

六、 验收方法:

货到工地双方共同验收。(按样品标准验收,内在质量不在此范围内)。

七、 其他

1、以上条款,双方共同执行,不得违反。本协议六份,双方各执三份,具有同等法律效力。

2、如对合同条款有变更,以双方协商一致为准,协商不成可诉至工程所在地人民法院解决。

甲方:甲方负责人:

乙方:乙方负责人:

年 月日

2023年外墙石材干挂做法 石材购销合同模板篇九

乙方:

一、工程概况

1、工程名称:

2、工程地点:

3、工程内容:外墙干挂石材(包工包料及施工)。

4、工程钢材、石材等规格型号:

二、工期:

自 年 月 日至 年 月 日止。

三、工程质量要求:

按国家建设主管部门规定及甲方相关要求进行施工,遵守国家相关规定,做到文明施工,服从甲方领导。

四、价格:

按实际发生面积每平方米 元。

五、工程款支付方式

1、甲方付给乙方总工程款的 %。(约元)

2、乙方将材料进入施工现场后,甲方须付给乙方总工程款的%(约元),施工完毕后,扣除3%的质保金,其余的工程款3日内付清。

3、3%的质保金在 年 月 日后3天内无质量问题一次性付清。

六、安全保证

乙方在施工过程中按国家相关规定保证安全生产,加强现场安全管理,按要求施工,杜绝发生一切安全问题,如造成安全问题由乙方自负。

七、违约责任

1、乙方必须按要求及现行施工规范标准施工,达到验收标准。未达到标准的及时采取补救措施或返工,否则造成损失乙方自负,乙方须按时完工。

2、甲方须按协议要求及时付款及配套辅助工作,如因甲方原因造成一切损失由甲方负责。

3、此协议签订后双方均应认真履行,否则按合同法有关规定视为违约。

八、此协议一式二份,双方签字后生效,如有未尽事宜双方另行签订补充协议。

甲方签字:

乙方签字:

年 月 日

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